SAMARBEJDE  og  KVALITETSSIKRING 

Trykt i Ugeskrift for læger, 159/35, 25. aug. 1999, s. 52 84 - 52 89. 

Keld Brikner: 

Det fælles ansvar

Når man ankommer som patient til et hospital, er man lige præcis ét menneske. Den hjælp, man modtager, skulle gerne hænge sammen til én helhed. Det er det fælles ansvar. Kan hospitalerne leve op til det? 

Jeg husker, at forfatteren Jesper Jensen for år tilbage beskrev, hvordan han ved indlæggelsen på det lille og nære Skt. Elisabeth Hospital fik stukket en pjece i hånden, der sagde: Her på hospitalet har du din  kontaktlæge og din  kontaktsygeplejerske - hvorefter han i den korte tid, han var der, trådte i kontakt med 7 læger og 7 sygeplejersker, uden at det på noget tidspunkt blev gjort klart, hvem der var “kontakterne”. Det blev kort, fordi han af behandlingsmæssige grunde bad sig overflyttet til det store og fjernere Herlev Sygehus.
 Jeg ved godt, det er flere år siden; men det er interessant, at  det kunne finde sted: Nogle sætter noget i værk på et hospital, laver det til et fint projekt - og de andre giver ikke en døjt for det.  Det får lov at dø, og patienten bliver Sorte Per. Fælles ansvar? Sammenhæng? - Tja …
 Det foregår også i dag, i mange dagligdags tilfælde. Man må konstatere at mange patienter oplever, at indsatserne flagrer, dvs. den ene ved ikke, hvad de andre gør og afpasser følgelig ikke sin indsats efter det.
 Den “yngre” læge står ved sygesengen og kan godt se, at nogle af de opgaver, der skulle have været løst, ikke er blevet det eller ikke er løst ordentligt; men er det nu hendes problem? Hvorfor skal hun lige rydde op efter de andre? - Hun lader være. Og de andre ser det samme, tænker det samme og gør det samme. Patienten bliver Sorte Per.
 Jeg kan ikke anslå omfanget af problemet og vil ikke på nogen måde forudsætte, at det er omfattende eller findes over alt.  Men blot det at  det findes, er en vej til en indsigt i noget centralt om hospitalerne.

Det kan fastslås, at erklæringer alene ikke gør det. I hvor mange år har der ikke med himmelskrift stået patienten i centrum hen over hvert eneste amts hospitalsindgange i Danmark? Det er praksis, der tæller - for patienterne. Praksis - det er noget ganske Jordisk noget, der skal udføres af personalet - og derfor skal kunne  udføres af personalet.
 
Sammenhæng - hvad er det?
Men skal det overhovedet være en sammenhængende indsats? - Patienten skal modtages, undersøges, informeres og plejes, prøver skal analyseres og resultaterne tolkes, der skal foretages indgreb og resultaterne vurderes, … Består hjælpen ikke i en lang række elementer , der hver for sig skal være af en bestemt faglig kvalitet? Drejer sammenhæng sig ikke bare  om at kombinere elementerne, dvs sørge for, at de når den rigtige patient på det rigtige tidspunkt?
 Sådan vil man tænke inden for en industriel model. Der er en arbejdsdeling mellem de faglige specialer. “Elementerne” kan “produceres” efter idealerne om standardisering, regler, bureukratisk ledelse, overordnet personale med stort ansvar, underordnet personale til rutinearbejde, magt og prestige stor foroven og lav forneden.
 Det er de faglige specialer og den industrielle model, der hare fået lov at bestemme hospitalernes organisation.
 Men “forneden” - det er dér, hvor patienten er; hvor det egentlige produkt skal skabes: den sammenhængende hjælp til patienten. Den kan  ikke være et stykke standardarbejde, for dér skal den individuelle situation tages med i betragtning - og spille en rolle! Det er ikke kun til pynt; faktisk skal alle indsatser styres ud fra den.
 Hospitaler producerer unika ud af standardelementer!
 Elementerne kan produceres industrielt; men det kan den individuelle hjælp ikke. Dér kan kun det moralske ansvar bære igennem. Det personlige, fagligt kvalificerede og fælles engagement i at levere en god hjælp  til dette menneske.

Share-care
Fra USA kommer begrebet share-care  med gennemslagskraft bare i det sproglige udtryk. Det svarer til, hvad lægefaget har gjort i århundreder, det oversætter en simpel kendsgerning til latin og vupti: en vigtig sag.
 Men her er en vigtig pointe på spil: share . For hvis man opfatter den industrielle model bare lidt firkantet, så skal hjælperne omkring sygesengen slet ikke share  noget som helst. De skal bare hver især gøre, hvad der inden for deres faglige perspektiv overordnet  er fastlagt af rutiner for sådan et tilfælde  som nu ligger i sengen. Deres vigtigste forbindelse er “opad”, ikke “til siden”, til kolleger, der også har ansvar for det menneske, der ligger i sengen. Og da slet ikke til patientens praktiserende læge, hvis man skal tro beretningerne.
 Med share  siges der, at den model må brydes. De der arbejder omkring sengen må indgå i et forpligtende forhold til hinanden   - for at skaffe patienten en sammenhængende hjælp, selvfølgelig.

Moralsk arbejdsmiljø
Et fælles ansvar  må først og fremmest vedstås. Det betyder, at den gruppe, der har ansvaret må identificeres; deltagerne i den må kunne “se” hinanden og have et forum at forvalte deres fælles ansvar i.
 Når der skal præsteres et personligt engagement, må man dernæst spørge: Hvilket miljø kan sådan et trives i? - Svaret er sikkert mangfoldigt, men det fundamentale er, at fællesskabet anerkender  forpligtelsen og støtter, at der leves op til den i praksis. Det betyder også, at fællesskabet kræver, at man lever op til forpligtelsen.
 Det er på det her punkt, jeg i årevis har været slået af, hvor præcist sådan et miljø er beskrevet - af en filosof, der er død for tusindvis af år siden. Tanker bliver jo ikke bedre af at være gamle eller filosofiske; men parallellen fra dengang til nu kunne jo tale for, at det var værd at tænke over.
 Det er Aristoteles, der er tale om. Han peger på, at hvis en gruppe skal opretholde en praksis af høj kvalitet, så skal gruppen og dens enkelte deltagere prakticere ærlighed, mod og retfærdighed. Det er ordene, og de kan sige noget; men det, han lægger i dem siger mere  - og hvad ‘retfærdighed’ angår noget andet, end vi ville vente.
 Der ligger en forudsætning bag. Den, der kan deltage som tømrer i at bygge et hus, ved  hvad der skal til for at arbejdet er ordentligt udført. Dermed ved han også, hvornår det er klamp. At kunne faget er at kende og kunne nogle standarder. Og han ved, at han ikke rigtigt er tømrer, hvis han ikke lever op til dem. De bliver til normer for faget; værdier. Han deltager i et værdi-fællesskab.
 Spørgsmålet er så: Hvordan opretholdes værdierne? Hvortil svaret er: Bl.a. ved at hver enkelt kræver  dem opretholdt af de andre.
 Nu kan de tre krav præciseres:
 Ærligheden består i at vedstå sig  de standarder og normer, der gælder for det stykke arbejde, man er del af og i gang med.
 Modet består i at tage de risici, der er forbundet med at hævde standarder og normer. Det drejer sig jo først og fremmest om, at nogle af kollegerne ku’ blive sure eller det, der er værre, når man siger det, alle godt ved, at det her stykke arbejde er ikke færdigt og ikke ordentligt endnu. “Slap nu af, mand: Det er jo ikke vores hovedpine!” - “Jo, for det skal  gøres.”
 Retfærdigheden - prøv at læse det bagfra som færdigheden, evnen til at gøre det rette. Det er beredvilligheden til at give og modtage kritik - ud fra de normer og standarder, der hører til det arbejde, man deltager i, vel at mærke. Kritik er ikke bare den sure, negative kritik. Det er lige så fuldt den positive, anerkendende vurdering af et stykke arbejde. Netop som noget, der kan danne forbillede for fællesskabet; noget som kan være med til at holde kvaliteten oppe i praksis.
 Så det drejer sig altså ikke så meget om kritik i den moderne betydning som om selve beredvilligheden til at være åben omkring vurderinger.
 
Dinosaurerne og det sårbare miljø
Hvis der er noget, sådan et miljø er sårbart overfor, så er det magt og isolation; og hvis der noget, der kendetegner hospitalernes gamle, skidte tradition, så er det overlægernes terroristiske magt over de “unge” og hele lægefagets tradition for at læger er konkurrerende individualister.
 Jeg ved godt, det ændres i de her år. Men min tålmodighed på patienternes vegne strækker ikke til at lade mig spise af med henvisninger til de gode eksempler, når alle ved, at nogle af de gamle dinosaurer stadigvæk får lov til at trampe ned omkring sig. - Hvem vil tage ved dem? Det er der jo ikke nogen, der rigtigt vil. Eller rettere: Der er ikke nok af dem, der vil, der også kan. Og der er ikke nok af dem, der kan, der også vil.
 Hvad bliver der af de “yngre” læger i det spil? De bliver ældre! … mens de fortvivlet prøver at få afleveret de dér udvidede fysikrapporter, der skal give dem ret til at kalde sig “dr.”, så de kan blive overlæger og få en “slutstilling”. Slut.
 Hvad med at have modet til at gøre op med meriteringsforskningen? - Til fordel for en bedre forskning og bedre læger. Til fordel for patienterne.

En fælles opgave
Man kan sikkert være så lykkelig en gang imellem at fungere på en arbejdsplads, hvor et miljø som det Aristoteles beskriver nærmest spontant trives. Men på sådan en ganske almindelig arbejdsplads på et hospital må et godt moralsk arbejdsmiljø plejes og vedligeholdes - ganske som kvaliteten over for patienterne. Det er en ledelsesopgave - og  en opgave for de ansatte. Det er faktisk én af de vigtigste opgaver for samspillet  mellem ledelse og ansatte på det niveau, hvor det praktiske arbejde skal gøres og ledes, som f.eks. på afdelingsniveau.

“Omvendt” tankegang
Hospitalerne tror efter alt at dømme stadig, at bare de “rationaliserer” sig som de fabrikker, de opfatter sig som, men nødigt vil opfattes som, så bliver det bedre. Det gør det nok, men ikke nok.
 Opgaven er at få vendt hele tankegangen om: Der må ikke tænkes fra  de givne element-producerende enheder til  patienterne. Der må ikke organiseres den vej. For det betyder, at jo nærmere, man kommer den konkrete patient, jo mindre magt og respekt anbringes der i stillingen.
 Der skal tænkes fra  opgaven over for dette menneske til  organiseringen. Dermed kommer det moralske i centrum, og det er slet ikke så uskyldigt, som nogen tror: Hvis den (læge), der står sengen nærmest - for nu at bruge det billede - har det moralske ansvar for, at indsatserne hænger sammen, så må vedkommende også have kompetence til at forlange en række enkeltydelser leveret på den bestemte, sammenhængende måde og i den kvalitet, som er patientens behov.
 Der er altså både en stor organisatorisk side af sagen her, og en lille, konkret side, den som angår sammenhængen omkring den enkelte patient: Selve den kendsgerning, at elementerne skal ende med at kunne hænge sammen for den enkelte patient må være den vigtigste kendsgerning at organisere udfra! Den må i en vis forstand styre alt.  . . . Det er den store side af sagen. Den “lille”, det er den dér med patienten.
 Et hospital skal være som et stålskelet, der bærer og nærer hundrede små, bløde fuglereder.
 
Ingen vidunderløsning
Det her er ikke nogen opskrift på løsning af hospitalernes organisatoriske problemer - hvis de for tiden vil indrømme, at de har sådan nogen.
 Nok vil jeg gerne sige ubehageligheder, hvis jeg synes, det jeg siger er rigtigt  og vigtigt; men jeg vil ikke under nogen omstændigheder optræde med en påstand om at besidde et universal- og vidundermiddel, hvor intet sådant gives. Hvis det her en opskrift, så er det på problemer - problemerne med, hvordan en organisation så skal se ud.
 Men der er en brugbar pointe i det her alligevel: Enhver organisering skal vurderes i lyset af dette hensyn  - som det ene af to afgørende hensyn. Det andet er det, som traditionelt kaldes fagligheden, altså det elementære forhold, at når hjælperen så gør noget for eller ved patienten, så skal hjælperen være kompetent. Både en samtale og en kniv skal føres velkvalificeret.
 Denne forenkling giver en måde at formulere hospitalernes problem: Fagligheden, specialiseringen, har fået lov at styre organiseringen - og det har passet godt med den industrielle model. Vi mangler endnu for alvor at se hospitalerne organiseret om i fornødent omfang efter hensynet til at levere en sammenhængende hjælp til patienten. Og vi mangler at se det fornødne, supplerende moralske arbejdsmiljø slå igennem.

Lægefagets Verdun
Lægefaget som organiseret fag har traditionelt reageret uhyre agressivt på kritik udefra. Hvis man vil forstå hvorfor, skal man ikke slå sig til tåls med, at det er fordi kritikerne er uvidende og urimelige. Man kan søge støtte i det, der hedder professionsteorien - eller bare professionshistorie: påvisningen af fælles træk ved faggruppers måde at opretholde status i samfundet. Man vil se, at de såkaldte rationelle diskussioner ofte mere har karakter af magtkampe, klart gennemskuet af nogle, af andre aldeles ikke gennemskuet.
 Lægefaget har en meget høj status at forsvare - og dets ledere forsvarer næsten pr. automatik hver en tomme terræn, uanset omkostningerne på længere sigt. Man ser 1. verdenskrigs skyttegravskampe for sig. Noget af det vigtigste “yngre” læger i dag kan overveje er, om de vil lade sig kaste ind som rekrutter og kommende generaler i dette diskussionernes Verdun.

- - -o0o- - -

Litteratur:
Jørgen Goul Andersen: “Den sidste fabrik: Produktivitet og kontraproduktivitet i det industrialiserede sundhedsvæsen - nogle organisationsteoretiske perspektiver”, s. 331-353 i Grundlagsproblemer i sygeplejen , udg.  Torben K. Jensen m.fl., Forlaget Philosophia, Århus 1990.
Keld Brikner: “Tværfaglighed set fra en organisatorisk og kulturel synsvinkel”  i Sygepleje i det tværfaglige samarbejde,  7. danske symposium i Sygepleje, jan. 1993, udg. af symposiegruppen 1993, s. 87-97.
Alaisdair MacIntyre: After Virtue - a study in moral theory, London 1981, diskuterer bl.a. Aristoteles, spec. kap. 12.
 
- - -o0o- - -