Etik * faglig * menneskesyn * sygdom * behandling * moral * kollega * ansvar * formynderi * støtte * ekspert * rolle * ergoterapi * ergoterapeut * helhedsorienteret * ret * pligt * praksis *

Faglig etik

2. af 3 artikler fra Ergoterapeuten, her nr. 11, 1995. (Nr. 1 af 3, nr. 3 af 3.)
Artiklerne stod sammen med historier fra det konkrete arbejdsliv samt interviews med fagfolk.

Keld Brikner:

Når patienten forsvinder
 
Moralske kommentarer til nogle af ergoterapiens daglige arbejdssituationer


Vi står her med et af de sværeste moralske problemer overhovedet i social- og sundhedssektoren: Spørgsmålet om, hvad der er godt at gøre for et menneske, når det ikke rigtigt selv kan give udtryk for det eller tage stilling til det, omgivelserne byder på; når det er så svagt i forståelse og vilje, at det nærmest “forsvinder”. 
  Vore hjælpeformer er i høj grad indrettet efter den situation, hvor der er et menneske, der kommer og klager over et problem og beder om hjælp til at få det løst. Når patienten forsvinder - så står de professionelle og de pårørende tilbage i det rene formynderi! - Der er ingen vej uden om, der skal handles på patientens vegne, gøres noget ved eller for patienten.

En advokat til patienten
Hvordan gør man sådan noget i andre situationer i samfundet? - Man giver den magtesløse en advokat! Èn, der er uafhængig af de instanser, der vil - og skal - udøve magt over patienten; én, der er kompetent til at vurdere den type situationer, der er tale om, og som er ved sin fulde kraft til at gøre en mening gældende på den magtesløses vegne, og som evt. udstyres med formelle fuldmagter til at handle på vedkommendes vegne.

Det har man foreløbig ikke gjort i patientsammenhæng. Man skulle overveje det, skulle man. Måske skulle man lave en slags moralsk udrykningstjeneste, der kunne træde hurtigt til i situationer som denne og tale patientens sag.

Hvorfor står ergoterapeuten alene?
 Eftersom problemstillingen er så central og vanskelig, må det gerne vække til eftertanke, at det er en ergoterapeut, der står med det; altså en relativt ydmyg funktionær i det store maskineri. - Hvorfor er det ikke den formelt ansvarlige læge, der må håndtere problemet? Hvorfor er det ikke hospitalesledelsen? Hvorfor er det ikke amtsrådet?.
  Det er det ikke bl.a. på grund af rollefordelingen. Ikke bare arbejdsdelingen, men delingen mellem ekspertrolle, som er lægens og “støtte”rollen eller helhedsindsatsen, som typisk er faldet til de mellemuddannede grupper, sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter. Sagt i forbifarten, så er vanskeligheden ved denne type helhedsorienteret indsats en væsentlig del af baggrunden for det berettigede i sygeplejerskernes lønkamp her i maj 1995. Det er en hjælperrolle, der er blevet underkendt, og som nu fuldt berettiget trænger sig på og vil anerkendes.

Veto-magten
Det er altid patientens ønsker og behov, der skal stå i centrum, men ønsker og behov er to forskelige ting, så allerede dér kan sagen blive kompliceret. Ønsker skal udtrykkes og altså være bevidste: behov kan man have uden at vide af det selv.
  Fru Jensen glæder sig faktisk til at komme hjem i week-end’en. Så skal der meget stærke grunde til ikke at gennemføre det. Mandens modvilje er ikke noget stærkt argument moralsk set, for det forholder sig slet ikke til fru Jensens ønsker og velbefindende, men er egoistisk. Men pragmatisk er det stærkt, for hans indstilling kan jo betyde, at det slet ikke bliver godt for fru Jensen at komme hjem.
  Sagen afgøres i virkeligheden af magt, nemlig hr. Jensens magt til at afvise at deltage i arrangementet. Det kan etik ikke gøre noget ved. Ikke umiddelbart i hvert fald.

Fru Jensen som Sorte Per
Det er fru Jensen, der bliver offer for magtudøvelsen. Der er to moralsk uforsvarlige løsninger til rådighed: Hjemme hos den uvillige ægtemand og lukket afdeling; moralsk uforsvarlige i netop den forstand, at de lader det menneske, der skal hjælpes, blive Sorte Per i magtspillet: Hun får hverken den situation (hjemme), hun ønsker eller den hjælp (på hospitalet), hun har behov for.
  
En moralsk nødbremse
Her er det jo nærliggende så at hævde, at det må være hospitalets moralske pligt at give hende den hjælp, hun har behov for. Altså: Vi, borgerne, der skal betale, må acceptere, at der holdes en afdeling åben og bemandet, selv om der kun er fra Jensen at tage sig af - eller en tilsvarende hjælp til hende må etableres.
  Det er derfor jeg har gjort indsigelse mod, at ergoterapeuten står alene med problemet: Det kan ikke løses moralsk forsvarligt uden at nogen med ressourcer til rådighed er med og er parat til at bruge af de ressourcer!
  I deres fravær tvinges ergoterapeuten til at vælge mellem to onder for fru Jensen. Så længe hun står alene. Her er der behov for støtte til, at ergoterapeuten kan nægte at blive tvunget ud i det valg. Der er behov for en slags moralsk nødbremse - som en advokat for fru Jensen kunne trække i.
 
Hvad dur en faglig etik til?
Man kan så overveje, hvilken betydning et sæt faglige etiske retningslinier kan have i sådan en situation. Min skepsis over for den store interesse for tiden for den slags regelsæt kan udtrykkes ved at påpege, at selv om der forelå en regel vedtaget af ergoterapeuter om, at de ikke ville medvirke til at stille patienter over for valget mellem to fagligt og moralsk uforsvarlige veje, så tror jeg ikke et øjeblik på, at det ville ændre noget for den ergoterapeut, der her står i dilemmaet. For det afgørende spørgsmål er, om hun har kraft til at sige fra og om der kan etableres et moralsk acceptabelt alternativ.
  Det sidste er et socialpolitisk problem - og som sådan foretrækker jeg at angribe det .  Jeg er bange for al talen om faglig etik som i virkeligheden et skærmbræt for de faglige mod virkeligheden. Et sæt smukke regler kan bruges til en form for hvidvaskning af de professionelle, når de lægger ansættelse til den form for Sorte-Per-til-patienten, der foregår i eksemplet. Nu kan de sige, at de gør det under protest. Og det kan alle faggrupperne sige. Men hvad forskel gør det for patienten?
  
Socialpolitik og mod
Sagen er jo ikke et specielt ergoterapeutisk anliggende - eller sygeplejeanliggende eller lægeanliggende eller … . Det er et socialpolitisk anliggende. Det er fælles for alle faggrupper, der har med det at gøre. De er fælles for os alle som borgere, der skal betale, og som mulige eller aktuelle patienter, der skal modtage hjælp - eller have forsvarlig hjælp afslået.
  Men de ansatte har et særligt ansvar, fordi det er dem, der er tæt på og kan vurdere kvaliteten af hjælpen i forhold til problemet.
 Deres primære moralske ansvar er i virkeligheden at bryde rollen som lydige embedsmænd, der lader sig pålægge at gøre moralsk uforsvarligt arbejde og dertil tavshedspligt, og tage rollen som aktive borgere, der lægger deres viden og vurderinger frem til støtte for offentlighedens vurdering.
  
Forebyggelsen på spil
Det bliver sværere og sværere: Med historierne om den skizofrene Hans, der måske skal flytte hjemmefra, og den tykke Ole, der måske skulle holde op med at spise så meget, kommer fremtiden, udviklingen ind i billedet. De professionelle søger at forebygge vanskeligheder, de mener at kunne se, og åbne for en større livskvalitet.  
  Er det så utidigt formynderi? Er det mangel på respekt for Hans og Ole og dres forældre? Skulle offentligt ansatte trække nallerne til sig i erkendelse af at have haft dem alt for langt nede i andres private liv?
  I så fald må al tale om de store, gode perspektiver i forebyggelse og tidlig indsats standse ved samme lejlighed, med andre ord de sidste 20 års erklærede bestræbelser. 
  
Viden og liv
Det med et menneskes fremtid rejser i hvert fald to spørgsmål:
 1. Hvad ved vi om den?  - 2. Hvem skal bestemme?
  Der er den sammenhæng mellem svarene, at hvis de offentligt ansatte skal med ind og bestemme, så skal det være fordi de har nogle velbegrundede antagelser om Hans og Oles fremtid at byde på. Ellers må de lade afgørelserne være, hvor de fra starten er, hos de berørte selv og deres pårørende, som det private livsanliggende det er.
  Hvad angår viden i betydningen antagelser om fremtiden baseret på undersøgelser eller erfaringer, så har offentligt ansatte som regel den slags parat. Fede børn får dårligere uddannelse og ender en socialklasse lavere, end de ellers ville; de har højere risiko for hjerte-kar sygdomme, kræft og sukkersyge end gennemsnittet, kan jeg såmænd høre i Radioavisen denne dag, hvor jeg skriver artiklen her færdig.
  Men hvad ved de professionelle om, hvad og hvor meget det betyder for den, der skal leve det dér liv med eller uden fedme og forøget risiko og alt det der? - Det ved ingen; og det er selvfølgelig den etisk set vigtigste grund til at værne om menneskers frihed til at leve deres liv, som de selv vi .
  Det ændrer blot ikke en tøddel ved det forhold, at nogle er så svage, at de - moralsk set - skal have støtte fra den ene eller den anden side. Det kommer til udtryk i forskellen mellem Hans og Ole: De professionelle hjælpere er inde i Hans’s liv på en måde, de ikke er i Oles, og de vil komme det mere og mere, efterhånden som forældrene bliver svagere og dør.
  Det er vores eget samfunds realiteter, vi her står overfor. Det traditionelle skarpe skel mellem det private og det offentlige, mellem nærtstående (pårørende) og udenforstående er jo udvisket af de sociale realiteter for de mennesker, der så dybtgående som Hans er afhængige af offentlig støtte for et godt liv - eller et bedre liv, end de ellers ville få.
 
Is love all you need?
Man kunne sige, at de pårørende suverænt må bestemme. Men det må de ifølge loven ikke suverænt, og her er loven moralsk set helt på rette spor. også pårørendes forhold til hinanden er og bliver et magtforhold, som de sociale omgivelser til alle tider har haft god moralsk grund til at observere og evt. gribe ind i.
  Så må de, der holder af dem, bestemme, typisk forældrene.  Men hvem siger, at forældrene holder af dem? Og hvem siger, at det, der kommer ud af forældrenes eventuelle kærlighed til deres børn, er godt for børnene - også når de er 38 år gamle?

Aldrig om søndagen
Hvis forældrene vitterligt holder af deres børn, så har de en moralsk fordel, der bliver en praktisk fordel: De er som regel parat til at “være der”, når som helst der er brug for dem.
  Det er et af det offentliges svage punkter. Det, ergoterapeuten skal spørge sig selv om, er jo bl.a.: Er det virkelig bedre for Hans alt inklusive at flytte i kollektiv end at bo hjemme? Vil ergoterapeuten også “være der”, når livet i kollektivet går Hans så meget på, at han slet ikke lærer af det, men lider under det? Vil der være nogen? - Ja da, bare det sker mellem 9 og 16 og aldrig om søndagen.
  På den anden side er der jo ingen, heller ikke kærlige forældre, der har uudtømmelige kræfter!
 
Interesse-eftersyn
De professionelle må bestræbe sig på at holde deres sti ren, hvis de skal kunne hjælpe patienten: Spørge sig selv, hvilke andre interesser der er på spil end interessen i at give Hans eller Ole så god en fremtid som muligt. Er det mere spændende for ergoterapeuten at arbejde med den ene type situation frem for den anden? Er det mere fremmende for karrieren? Står institutionen med nogen kollektivboliger, der gerne skulle fyldes op for ikke at være for dyre i drift?
  Det med at kikke sig selv efter er jo svært. Det er bedre at få nogle andre til at se efter, nogle der er kompetente, men uafhængige - og som tør sige, hvad de ser.

Hvor er “de andre”?
Hvad Ole angår, er der jo et spørgsmål om “de andre”, der trænger sig på: Hvor er lærerne henne i billedet? Har de ikke set problemet og foreslået løsninger? Er der ikke en læge inde i billedet?
  Ikke fordi forældrene skal bombes ned af en sluttet front af professionelle; men hvis de får samme råd fra flere sider, så har de haft bedre lejlighed til at overveje, forstå og vurdere sagen.

Symptom-behandling
Det er tankevækkende, at anbringelsen af Ole på specialskole - hvis den lykkes - er en symptombehandling. Oles værste problem er drillerierne, der smerter og sætter “sår” på sjælen, og den isolering, der giver ham dårligere uddannelse og dårligere udvikling.
  Det er klart umoralsk, at nogle skal drilles, så de trækker sig fra fællesskabet eller udskilles af det. Det er klart umoralsk, at forældre og lærere lader denne mobning foregå. Det var bedre, om kammeraterne blev hans “lærere” i spisning frem for hans nådesløse dommere og bødler.
  Hvad gør ergoterapeuten ved det? - Ingenting, selvfølgelig; det kan hun jo ikke.

Problemer uden løsning
Disse historier er med fuld ret kaldt dilemmaer. Dvs: Du må gøre enten A eller B. Gør du A, følger en moralsk uacceptabel konsekvens; gør du B, følger en anden moralsk uacceptabel konsekvens.
  Dilemmaer skal man ikke tro, man kan få til at forsvinde ved lidt praktisk snilde - et falsk ideal, som mange ergoterapeuter desværre har. Ofte tvinges man til at søge den mindst uacceptable vej.
  Jeg synes, de professionelle lades i stikken af politikere og topledere i systemerne, der ikke kan indse, at til disse komplicerede problemer kræves der støtte. En støtte dels til træning i overvejelse og vurdering af denne type situationer, dels slet og ret i form af ressourcer til at undgå dem.

- - -o0o- - -