Moral * etik * kvalitetssikring * industriel * engagement * "bløde" værdier * engagementstyper * personaletyper * det moralske gulv * kollegialt ansvar * kollektiv moralsk styrke * ærlighed * mod * retfærdighed * plejehjem * plejecenter * ældresektor

Moralsk arbejdsmiljø 

S. 69 - 78 i Kvalitet: management eller menneskelighed. 
- Kvalitetsbegrebet i ældreomsorgen til diskussion
, udg. af VidensCenter på Ældreområdet, april 2001, red. af Dorte Høeg o.a..

 

Keld Brikner:

Et godt moralsk arbejdsmiljø
- “blød” sikring af kvaliteten i en “blød” sektor

En skitse af fremtidens kvalitetsarbejdsplads i ældresektoren.


Set fra Århus netop i disse dage - aug. 2000 - er ældreplejen i store vanskeligheder. Mere end tusind mennesker - og det var kun dem, der var plads til - har bestormet en høring arrangeret af kommunen om ældreplejen efter lang tids kritik i pressen med horrible eksempler på omsorgssvigt. Den genanvendte ble er blevet det ulækre symbol - men den hører til de mildere sager. Det centrale tema har været mangel på respekt for de meget svage af de gamle; mangel på omsorg - og de pårørendes desperation over ikke at blive hørt eller forstået af kommunale myndigheder.
 Det er selvfølgelig ikke galt over alt. Der findes jo plejehjem med høj kvalitet. Det skal blot fastholdes, at eksempler på omsorgssvigt er alt nok til, at alarmklokkerne skal ringe. Vi taler om stort set magtesløse og værgeløse mennesker, der overlades i andres varetægt.

Embedslægerne har opsyn med plejehjemmene og skal sikre kvaliteten. - Hvilken kvalitet? Høringsdeltagerne i Århus hyldede stormende og gentagne gange embedslæge Kate Runge for hendes helhjertede indsats med at påvise omsorgssvigt. Samtidig søger Århus Kommune at få sundhedsminister og Sundhedsstyrelse til at lukke munden på hende. Med godt held: Hun må ikke sige, at det er mennesker, det drejer sig om, ikke papkasser. Hun må ikke sige noget om lederevnerne hos den leder, der lader sit personale genanvende bleerne. - Mens de pårørende jubler, så det kan høres, arbejder kommissærerne i det stille på Kate Runges fald. Det er ren Kafka.

Industriel kvalitetssikring eller moralsk arbejdsmiljø
Hvad skal så sikre kvaliteten? Politikere og deres økonomer og jurister synes groft sagt at have som mål at lægge låg på omsorgens og dermed udgifternes omfang. De har sat deres lid til industriens idealer for kvalitetssikring. der er udviklet til brug for processer, der kan gøres op i “hårde” kendsgerninger: møbelindustriens pladetykkelser, laktyper og standardprocesser. Ældresektorens kendsgerninger er “bløde” og mennesker er forskellige. Overførslen er alt andet end uproblematisk.
 Dertil kommer, at kvalitetssikring jo ikke betyder sikring af en god kvalitet, men sikring af en bestemt kvalitet. Hvis den er elendig, bliver det hele en stor, kørende elendighed.

Jeg skal i det følgende præsentere et helt andet begreb om kvalitetssikring, som jeg har udviklet igennem mine kontakter med arbejdspladser, faggrupper og fagorganisationer i social- og sundhedssektoren. Og som jeg siden er blevet opmærksom på har en filosofisk baggrund på mindst 2 300 år. Det er begrebet om et godt moralsk arbejdsmiljø. Det passer til de “bløde” værdier, der på spil i ældresektoren; men jeg har ikke til hensigt at stille det op som et alternativ til det industrielle ideal. Jeg har slet ikke til hensigt at afvise, at det industrielle ideal kan bruges - til noget. Jeg er blot ret sikker på, at man ikke kan komme hele vejen igennem med regler; man kan ikke gøre det godt uden moral. Og det går helt galt, hvis man prøver.

Engagement
Lad os kikke ind på arbejdspladsen gennem et velkendt vindue: engagementet. Det består i at bringe en vilje og kraft med sig til at gøre noget ordentligt ved opgaverne; tage ansvaret alvorligt for at gøre det så godt, man kan, for de mennesker, man skal hjælpe, inden for rammerne af de ressourcer, der står til rådighed.
 Det drejer sig ikke bare om at følge regler! Det er derfor, man med rette kan tale om, at man i engagementet tager et moralsk ansvar: det er netop det, der går ud over det formelle - og denne moralske dimension er der altid, uanset hvor godt vi har indrettet “systemer”; heldigvis for det, for ellers ville livet være en pølsemaskine!
 
Kollektivt engagement
Nu opfattes engagement som oftest som en individuel sag. Det er vigtigt her at få det perspektiv udvidet, ja faktisk kan man sige, at hele pointen ligger i et begreb om kollektivt engagement. Der må ses på, hvilke vilkår arbejdspladsen giver den enkelte for at være engageret, for at tage det moralske ansvar på sig. Det er disse vilkår, jeg betegner som det moralske arbejdsmiljø.
 Lederen alene kan ikke skabe sådan et miljø. Det er ikke nok at være heldig ved hver ny ansættelse at få fat på de dér i forvejen engagerede medarbejdere. Det er hele personalet, inklusive lederen, der skal skabe og opretholde et engageret miljø. Og her skal personalets ansvar fremhæves, for det er den side af sagen, der har fået for lidt opmærksomhed og er underprioriteret.

Engagementstyper
Man kan få nogle centrale begreber bragt på plads ved at tage udgangspunkt i en forenkling: en inddeling af personalet i engagementstyper. En forenkling og forgrovning er det; men hvis man lader være med at tage den for mere, end den er, kan den sagtens åbne for nogle vigtige indsigter.

 *“Ildsjælene” er dem, som brænder for at gå nye veje - hele tiden. De er en velsignelse for en arbejdsplads - og kan blive en forbandelse, når de har tændt bål i alle hjørnerne og ingen kan styre det længere. Så har de sikkert forladt stedet.
* De engagerede er dem, for hvem lige det  arbejde betyder noget og for hvem god kvalitet af resultaterne er vigtig, i alvorligste fald et eksistentielt anliggende i den ligefremme forstand, at de ikke vil bruge deres liv på at deltage i noget, de ser som unødvendigt dårligt. Deres engagement er mere stabilt og roligt end ildsjælenes. De er en meget dyrebar gruppe på en arbejdsplads.
* De pligtopfyldende er dem, der godt kan og vil, men som forventer at blive sat til det og som sætter sig ned, når der ikke er nogen, der har sat dem til noget. De ligger tæt på den sure side af den traditionelle lønmodtagerholdning: “Vi er blevet nødt til at sælge vores arbejdskraft - og lønnen er ikke noget at prale af - så må ledelsen jo finde ud af at bruge den!”
* De tunge i røven er dem, der ikke dur til arbejdet, eller som ikke gider det - eller begge dele. Dem, de andre altid skal rydde op efter. De er en alvorlig og uacceptabel belastning for en arbejdsplads.

Nu lader jeg lige spørgsmålet ligge om ansvaret for, at folk er blevet som de er. Det er specielt vigtigt for de tunge i røven. De har måske ikke allesammen været sådan hele tiden - og nogle af dem er blevet det, fordi arbejdspladsen har gjort dem til det ved ikke at videreuddanne dem osv. Jeg tager et øjebliksbillede for at svare på afgørende spørgsmål: Kan arbejdspladsen være den hjælp bekendt, den yder nu? Kan den enkelte ansatte være sin indsats bekendt? - Det er det spørgsmål, der sætter hensynet til brugeren i centrum, dér hvor det skal være, ikke bare i erklæringerne, men i praksis.

Det moralske gulv
Der kan nu indføres et begreb om et “moralsk gulv”. Det er den minimalt moralsk acceptable kvalitet af en given indsats (hjælp til vaskning eller bad, ventetid på hjælp, omgangstone, … ). Læg mærke til, at både de “hårde”, målelige kendsgerninger (ventetid f. eks.) og de “bløde” (omgangstone f.eks.)  nu er med.
 Det niveau ligger i min inddeling lige over de tunge i røven. Det betyder, at de ikke skal være der.
 Niveauet lægges bl.a., når personalet står over for konkrete episoder, hvor alle kan se, at det dér, det kan man ikke være bekendt. Ligegyldighed over for at komme til hjælp. Grov tiltale i utålmodighed - eller det, jeg selv har hørt en personalegruppe fortvivlet forsøge at komme uden om: en på hovedet til en ældre i kørestol. - Her er pointen, at der i betydelig grad vil være enighed om vurderingen i en personalegruppe! Inklusive den ansatte, der har lavet det. Jo ringere indsats, jo større enighed.
 Det skyldes det fundamentale forhold, at de ansatte har forstand på arbejdet! De indgår i et arbejdsfællesskab, og sådan et er også et værdifællesskab: De er fælles om vurderinger af, hvad der skal gøres og dur og hvad der ikke skal gøres og ikke dur. Vel at mærke sådan, at jo længere “oppe” i kvalitetsniveau, man er, jo mere kan man være uenige om metoder og detaljer - netop fordi man er enige om, at det i hvert fald dur, det man gør. Denne udbredte uenighed får mange til fejlagtigt at tro, at der ikke er og ikke kan være enighed om vurderinger af kvalitet og moral i en personalegruppe. - Ja, også moral, for her gør der sig jo et lignende forhold gældende: jo længere “ned”, vi kommer, jo større enighed vil er være uanset alle de uenigheder, der ellers fylder billedet.

De skal ikke være der
De, der gang på gang falder gennem det moralske gulv, skal ikke være på arbejdspladsen. Og det er et elementært moralsk forhold: De hjælper ikke dem, de skal hjælpe; de skader dem nærmest; krænker dem, svigter dem, skuffer dem, forvirrer dem, … Det kan ikke være meningen.
 Det er klart, at en arbejdsplads skal være sådan, at en afskedigelse af den art er en simpel sag, når det er en oplagt sag. Så må organisationer og overenskomster rette ind efter det.
 Det er også klart, at det skal gå ordentligt for sig over for den ansatte, og det betyder netop, at der skal siges til, og der skal anvises alternativer, mens tid er.

Kollegialt ansvar
I de alvorlige tilfælde kan alle se, der er noget galt; men siger de noget? Gør de noget ved det? - Det afhænger af det individuelle mod - og af kvaliteten af det moralske arbejdsmiljø. - Det moralske gulv skal lægges ved indgreb i konkrete situationer. Og det skal være de kolleger, der er tættest på, der skal reagere. Der skal ikke ventes på en leder. Det skal ikke blive til en personale- eller klagesag, der kommer til behandling 3 måneder efter på grundlag af  nogle stykker beskrevet papir og nogle muligvis forvredne og løgnagtige vidneudsagn. Der skal ske noget på stedet. - Det er klart, at sådan et indgreb ligger ud over, hvad de fleste ser som deres opgave - og ud over, hvad de har myndighed til. Det er derfor, arbejdspladsen skal gøre det muligt at løse opgaven: bemyndige dem og bygge det ind i deres forståelse af jobbet. Det skal stå i jobbeskrivelsen.
 
Hvor formel kontrol er umulig
Det afgørende forhold er: De ansatte har en uformel viden om, inklusive en kompetent vurdering af, hvad der foregår på en arbejdsplads; en viden, der strækker sig ind i kroge, hvor formel kontrol aldrig kan komme! Den velfungerende personalegruppe kan høre på hinanden, hvordan det går. Deres gensidige udveksling af erfaringer med helt konkrete arbejdssituationer er som et stetoskop: Den ukyndige kan dårligt skelne hjertets højlydte banken fra den støj, vedkommende selv laver med redskabet; den kyndige kan høre, hvad der foregår inde i lungernes fineste porer. 
 Det er denne viden, der skal aktiveres.

Moralsk arbejdsmiljø
Det kan nu gives et bud på, hvad der generelt hører til et godt arbejdsmiljø. Det er to komponenter:
 * et fællesskab om standarder og normer for godt arbejde;
 * en aktiv hævdelse af disse standarder og normer kolleger imellem.
Dette sidste er det afgørende middel  til opretholdelse af et godt moralsk arbejdsmiljø, nemlig den kollegiale kritik , hvor “kritik” ikke bare betyder negativ kritik, men “vurdering”; altså også “positiv” kritik, anerkendelse.

Det dårlige moralske arbejdsmiljø er tilsvarende kendetegnet ved
 * at der ikke er noget fællesskab om normer og standarder;
 * at hver passer sit på sin måde.

Et kendetegn på en høj-kvalitets-arbejdsplads kan nu formuleres
sådan her:
 Et stykke arbejde, der ligger under det moralske gulv, går  ALDRIG ukommenteret hen.
Kommentaren kan komme fra kolleger eller ledelse og kan være alt fra den blotte konstatering af, at der er for dårligt, over råd og henstillinger til flytning og fyring.

Det drejer sig om det moralsk helt elementære: Viden forpligter. - Man kan ikke som ansat stå og se på noget, man ved er moralsk uacceptabelt og så ingen ting gøre. Det betyder, at arbejdspladsen må være sådan, at en ansat gør noget ved sagen.
 Hvad så, når de politisk bestemte rammer er sådan, at selv den mest helhjertede indsats efterlader dybt umoralske svigt? - Så er der ikke andet at sige, end at så aktiveres personalets pligt til at vende sig til offentligheden. Og hvis det mødes med trusler fra (politiske) arbejdsgiveres side, så er det tid at stå sammen. Var der nogen, der sagde organisation?

Tværfagligt samarbejde
Det fortjener at blive indskudt her, at det gode moralske arbejdsmiljø er den forudsætning for det tværfaglige samarbejde, som så ofte savnes - så talen og ønsket om tværfagligt samarbejde i vidt omfang går tomgang. Det tværfaglige samarbejde har nemlig de samme to hovedkomponenter: fællesskab om formål, og villighed til gensidig kritik af indsaterne (vurdering i forhold til formålet) på tværs af faggrænser.

Kvalitetsdynamo
I denne måde at præsentere moralsk arbejdsmiljø er opmærksomheden i virkeligheden urimeligt meget drejet i retning af det problematiske, at undgå de alvorlige svigt. Når er oprydning har fundet sted i den henseende og arbejdsmåden fungerer, vil den imidlertid vise en helt anden side af sig, nemlig som ren og skær kvalitetsdynamo: De ansatte støtter hinanden i at opretholde og udvikle kvalitet; arbejdspladsen bliver et sted, hvor disse evner kan overføres til nyankomne. Denne lille dynamo gør det mindst lige så godt som store, fine modeller om kvalitetssikring.
 Kollektivt moralsk forfald er selvfølgelig muligt. Derfor: Det her er ikke noget vidundermiddel, der kan stå alene. Der skal stærk ledelse til, og der skal et mål af traditionel kvalitetssikring til: specifikation af krav, måling, kontrol.
 Pointen er at huske, at man ikke kan komme hele vejen igennem med det traditionelle. Hvis det skal blive godt, skal det have en moralsk dimension. Uundgåeligt.

Kollegial “kritik” og fagbevægelsen
“Kollegial kritik” kan skurre i manges øren, specielt måske dem, der sidder på hoveder i de traditionelle fagorganisationer. De vil hellere tale om kollegial loyalitet. I så fald er der tale om, at de ikke rigtigt er opmærksomme på, hvad der er sket med dem selv og forholdet mellem ledelse og ansatte gennem de seneste årtier. Fagbevægelsen er gentagne gange død og reinkarneret. Den startede som en kamporganisation for arbejderne mod arbejdsgiverne og deres stat. I dag er den i samarbejde med arbejdsgivere og stat om at sikre (danske) arbejdspladser og forvalte samarbejdet.
 En traditionelt tænkende fagbevægelse bliver klemt af begrebet om kollegial kritik, for det virkeliggør nemlig de krav, den selv har stillet: det gode arbejde som demokrati på arbejdspladsen, medansvar, plads til “det hele menneske”; en arbejdsplads som et sted, man kan være bekendt at bruge så stor en del af sit liv på, som man gør, uden at have spildt det. Disse ting indebærer indlysende, at de ansatte må tage moralsk medansvar for, hvad de får ud af de ressourcer, de selv er, og dem, der stilles til deres rådighed.

Kollegial “kritik” og psykologien
Kollegial kritik kan også skurre i andre øren - uanset, hvor meget jeg har gjort mig umage for at præcisere, at det også betyder anerkendelse. Der er en stærk psykologisk tendens til at bandlyse enhver tale om kritik, og i stedet rette opmærksomheden mod måder, hvorpå man kan bekræfte og udvikle hinanden i en gruppe. Måske er den særligt knyttet til kvinders indstilling til kritik, måske ikke. - Jeg skal ikke diskutere sagen her, kun sige, at jeg hverken er overbevist om det forfærdelige i at tale om kritik eller det velsignede i alternativerne - så jeg vedbliver foreløbig med at tale helt ligefremt om at turde sige sin mening. En vidststrakt psykologisk hensyntagen til, at man ikke må konfrontere hinanden, kan slet og ret kan “æde” moralen. Det moralske ansvar er det fundamentale - og det er noget andet end psykologi.
 Opgaven at iscenesætte en proces, der udvikler eller opretholder et godt moralsk arbejdsmiljø er selvfølgelig en betydelig psykologisk opgave. Hvordan den skal løses, skal jeg ikke gå ind på her, og det er heller ikke mit fagområde. Det kan sikkert gøres på mange forskellige måder. Men under alle omstændigheder kræver det en god leder - også som frontfigur. Det må minimalt være en leder med mod og evne til selv at gøre det, der forlanges af personalet.
 Det etablerede begreb om psykisk arbejdsmiljø dækker en bredere sammenhæng end moralsk arbejdsmiljø - og jeg tror ikke, der automatisk følger et godt psykisk arbejdsmiljø med et godt moralsk arbejdsmiljø - hvor meget der end kunne tale for det. Men sagen skal ikke yderligere diskuteres her.

“Human ressources”
Det er klart, at jeg her formulerer noget, som ligger på linie med al talen om “human ressources management”. Men nu er det altså sådan her, jeg har udviklet begreberne, og jeg har det svært med de dér glatte management-begreber og den glatte måde, hvorpå de bliver modtaget af mange. Jeg foretrækker simple, jordnære begreber, når det kan lade sig gøre. De, der kun tør flytte sig hen, hvor der i forvejen står en mængde, og hvor kulørte neonskilte blinker, må så bruge deres penge dér - øh vorespenge …

Arbejdspladsen som moralsk lærested
Jeg tegner her billedet af det, man kan kalde fremtidens kvalitetsarbejdsplads - hvilket ikke betyder, at det ikke allerede er nutid mange steder. Afgørende for den kvalitet, den kan yde, er dens moralske styrke. Den skal være stor nok til at gøre indtryk på nyansatte. Hele fidusen er jo, at den ansatte skal gøre arbejdet ordentligt, ikke  blot af den “udvendige” grund, at vedkommende er bange for konsekvenserne af at blive taget i undladelser eller svigt, men af den “indvendige” grund, at vedkommende faktisk ønsker at gøre det ordentligt.
 Det kan være, at man starter med - og bliver nødt til at starte med - at forholde sig moralsk set “udvendigt” til en opgave. I takt med erfaringen skal man så imidlertid opdage, at der ligger værdier i at gøre det ordentligt, som man selv ønsker at bidrage til at opretholde. Det er denne læring, arbejdspladsen skal have styrke til at være ramme om.
 I den forbindelse er den kollegiale kritik ikke en kollektiv politimand, der kigger over skulderen og kan straffe.  Den er det kollektive, personlige eksempels kraft! Det afgørende (nye) er, at arbejdspladsen skal lade den kraft komme til udfoldelse, og at de ansatte skal have modet til det.
 Det er de engagerede, der skal angive tonen - ikke de blot pligtopfyldende; de kan ikke drive en arbejdsplads. Og lederen eller ledelsen skal høre til de engagerede. En arbejdsplads skal kunne rumme alle de tre førstnævnte typer personale: ildsjælene, de engagerede og de pligtopfyldende; men det skal hele tiden vurderes, hvor mange af de pligtopfyldende, arbejdspladsen kan “bære”; for bæres skal de moralsk set i et vist omfang! Og vægten ligger på de engagerede og ildsjælene.

Aerlighed, mod og retfærdighed
Ser man 2 300 år tilbage til den græske filosof Aristoteles, ser man præcis det samme punkt fremhævet af ham som forudsætning for, at en praksis - hos ham intet mindre end selve livet - skal “lykkes”, som han siger. Han peger på ærlighed, mod og retfærdighed som de egenskaber ikke bare den enkelte, men gruppen skal praktisere.
 Oversættelsen til ‘retfærdighed’ bliver med vor tids betydning af ordet helt misvisende. Det er ikke millimeterretfærdighed. Det betyder færdigheden (evnen) til at gøre det rette. Den evne mener Aristoteles består i beredvilligheden til at modtage og give kritik - en kritik, der på forhånd har et fælles værdigrundlag at henvise til. Det er nemlig de værdier, normer og standarder som deltagerne i den pågældende praksis godt ved må gælde for at tingene kan fungere. Værdier som de altså på forhånd er fælles om.
 Billedet er uhyre simpelt: De, der laver et stykke arbejde sammen, må selvfølgelig kræve af hinanden, at de laver noget, der dur!
  Det, vi møjsommeligt er på vej frem til, er, at ledelser åbner for denne kraft - og at folk på arbejdspladserne viser mod, hjerte og hjerne til at se mulighederne og virkeliggøre dem.

Litteratur:
Keld Brikner: “Tværfaglighed set fra en organisatorisk og kulturel synsvinkel”  i Sygepleje i det tværfaglige samarbejde,  7. danske symposium i Sygepleje, jan. 1993, udg. af symposiegruppen 1993, s. 87-97.

Alaisdair MacIntyre: After Virtue - a study in moral theory, London 1981, diskuterer bl.a. Aristoteles, spec. kap. 12.

* Keld Brikner: “Det fælles ansvar”, Ugeskrift for Læger , 159/35, 25. aug. 1997. Om moralsk ansvar, arbejdsmiljø og organisation på hospitalerne, med speciel adresse til “yngre” læger.

* Kommentarer til etiske problemstillinger i ergoterapeutiske arbejdssituationer, Ergoterapeuten 1995, henholdsvis nr. 8, 11 og 16 (Keld Brikner) og 14 (Jørgen Husted). Diskussionerne har langt bredere gyldighed end blot til ergoterapien.


- - -o0o- - -