Larrey * sygeplejerske * hjælperroller * behandler * støtte * etik * moral * hjælpetjeneste * læger * hospitaler * samarbejde * strejke 1995 * pæne piger * dårligt lønnet

Fra engle til harper

Om sygepleje, Florence Nightingale - og Napoleons chefkirurg

Det følgende er en forkortet, skriftlig version af de foredrag, jeg holdt ved de strejkende sygeplejerskers møder i Århus 8. maj og Odense 22. maj 1995.

Redigering”.
Teksten blev - delvis - bragt som artikel i Sygeplejersken nr. 26, 1995, s. 20 - 23.
Det skete i en maltrakteret form, eftersom tidsskriftet på tværs af aftaler redigerede alvorligt i teksten. At ændringerne ikke havde været forelagt mig til forudgående godkendelse blev siden i tidsskriftet (nr. 33) forklaret dels som en “procedurefejl” med årsag i tidspres på grund af konflikten, dels med hensynet til læselighed! - Det var ikke ændringer, nogen med rimelighed kunne tro, jeg ville godkende, så det var et meget opportunt tidspres.

Derfor er det her min tekst.

Keld Brikner:

Fra engle til harper

“Sygeplejerskerne strejker for en bedre løn” har der her i maj måned 1995 stået hen over trøjerne overalt, hvor man så hen, når man var blandt sygeplejersker.
    Det er et klart og rimeligt krav, og hvis lederne - både de administrative, de politiske og organisationsfolkene - var kloge, så imødekom de det med det samme.
    Det er en kamp for anerkendelse, dels af indsats, dels af ændrede vilkår. Den moralske anerkendelse er der i rigelige mængder; kampen gælder den kontante anerkendelse.
    Eller som de siger på Amtssygehuset i Århus som deres forslag til at markedsføre faget for at afhjælpe mangelen på sygeplejersker:
    Sygepleje er sjov - selv lønnen er latterlig

Sagen fortjener at blive set i et historisk perspektiv:

Jeres kamp er helt i Florence Nightingales ånd!
En mærkværdig påstand, efter at samme dame højtideligt og med eftertryk er blevet begravet af sygeplejerskerne under strejken; men det var alt det med “kaldet”, det ulønnede arbejde, arbejdet som lønnen i sig selv ….
    Der er imidlertid en anden side af damen: Født i 1820 blev hun nægtet uddannelse svarende til sine evner af sin far - fordi hun var kvinde. Godt 30 år gammel befandt hun sig på Krim under krigen mellem Rusland på den ene side og Tyrkiet, efterhånden støttet af England og Frankrig m.m. på den anden. Det hun så, var generalernes vankundighed, deres skalten og valten med menneskeliv, og hun havde med fuld ret en ringe mening om kvaliteten af deres indsats. Man skal huske, at på den tid var gik vejen til en generalspost først og fremmest gennem stamtavlen - aldeles ikke gennem evnerne. Generaler udmærkede sig ofte ved ukuelig uduelighed.
    Hun ville vist hellere end gerne have overtaget deres arbejde, og hun havde sikkert gjort det bedre end dem; hun havde et betydeligt organisationstalent. Men det kunne hun jo ikke komme til. I stedet kastede hun sig over det, hun kunne komme til, nemlig  at rydde op efter de høje herrer: Intet kunne være dem mere ligegyldigt end de sårede på slagmarken. Her  kunne hendes ønske om at yde en helhjertet indsats komme til udfoldelse.

Protest
Hendes greb om sygeplejen - som oprydning - blev dermed en protest mod, at hovedindsatsen ikke blev lavet ordentligt, fornuftigt og rimeligt.
    Hun ville vise, at ting kunne gøres helhjertet og kompetent - og det, hun så kunne komme til at lave, var at tage sig af al den elendighed, de høje herrer producerede i deres uduelighed. Hun kunne sætte plejen af de syge i system.
    Og helhjertet indsats dér betød dels organisering, dels nærvær hos de, der led, i de lange nattetimer.
    Det er sådan, man bliver engel: Det er man ikke af naturen; det er noget, man bliver oplevet som, gjort til af de omstændigheder, man indgår i; af det lidende og magtesløse menneskes behov og taknemmelighed.
    Derfor kan man også blive det og være det, når man efter bedste evne har gjort sig selv til harpe.

Underkendelsen af hjælpetjenesterne
Men hun var ikke den første til at tage sygeplejen alvorligt; og vi skal se, at underkendelsen af hjælpetjenesterne også rammer, når det er mænd, der står for dem - og når de mænd er læger!

Dominique Jean Larrey  (1766 - 1842) var 30 år, da han som kirurg var med Napoleon på erobringstogt i Italien 1796. Han var fast besluttet på at forbedre forholdene for de sårede, for de var elendige, og hjælpen var ringe eller ikke-eksisterende

Slagmarkens realitet
for den sårede soldat fra den tabende part hed plyndring - noget Larrey selv skulle blive udsat for som næsten 50-årig i 1815, da han stadigvæk var med Napoleon, nu ved Waterloo og nu som Napoleons personlige kirurg.
    Der var ikke meget løn at få for menige soldater; men de havde en ret til at tage for sig af det erobrede. Det inkluderede den udrustning, fjendens soldater havde - til sidste trevl, hvis den blev anset for værdifuld, også om vinteren i 10 - 20 graders frost. Så kan enhver med lidt forstand på de dele tælle minutterne, til døden indtræffer. Efter fjendens soldater kom marødørerne, de bander, der fulgte i hærenes spor netop for at udnytte de hjælpeløses situation til plyndring.
    Det var en meget krank skæbne at blive ladt tilbage som såret; men det blev netop mest set som skæbne: Hvad kunne man gøre ved det? - Ingenting.
    De sårede fik lov at ligge på slagmarken, til slaget var forbi. Hjælpetjenesten blev holdt kilometer væk fra slaget, så længe det stod på, for ikke at komme i vejen for generalernes bevægelsesfrihed.
  Og eftersom slaget jo kunne bølge frem og tilbage kunne en såret soldat, der ikke kunne bringes med under bevægelserne eller på flugt, sagtens nå at blive plyndret under slaget. Faktisk var det et af officerernes store problemer at holde mandskabet fra at gå på plyndring, inden der var en endelig afgørelse.

Sygeplejens realitet
Kirurgerne var dårligt lønnede, dårligt uddannede, dårligt respekterede og lavtstående i rang. De havde ikke adgang til den form for betaling, officerer af linien, altså egentlige kampofficerer, fik: del i erobringerne, tildeling efter egen anmodning af pengegaver, godser, titler, smykker.
    Sygepasserne var hvem som helst, der kunne findes til jobbet; som de så kun nødtørftigt eller slet ikke passede.
    Officererne tiltog sig ofte en kirurg som sin private på slagmarken, som en slags forsikring, hvis det skulle gå galt: at kirurgen så ikke var til rådighed for mandskabet ragede ikke officeren.  

Larrey - soldatens forsyn    
Systemet var meget svært at gøre noget ved for Larrey og de få andre, der forsøgte. Men hvor han selv kunne bestemme, hævede han kvaliteten afgørende:

* Han nægtede at vente bag fronten, til slaget var fordi; han rykkede sine folk og sig selv tæt ind på slaget og hentede sårede ud til behandling midt under det. Og behandlede sårede på slagmarken!
* Han opfandt og indførte de flyvende ambulancer; små hestetrukne vogne til transport af sårede også under kampene.
* Han organiserede indkvartering og pleje af de sårede og syge, tilså dem så langt hans kræfter overhovedet rakte og inspirerede en entusiasme i personalet omkring sig.
* Han nægtede at tage hensyn til rang og stand, når der skulle hjælpes; de alvorligste tilfælde kom først. Punktum. - Det vandt han sig mange fjender på.
* Han var en fabelagtigt dygtig håndværker: Ved Borodino 7. sept. 1812 foretog han 200 amputationer!

Soldaterne elskede ham og kaldte ham La Providence du Soldat, soldatens forsyn, eller  den, den eneste måske, der kærligt drog omsorg for soldaten, når han var lidende og hjælpeløs - bortset fra kammeraterne.
    Denne høje respekt kom til et dramatisk udtryk ved Beresina-floden i vinteren 1812 på tilbagetoget fra Moskva. Russerne var fast besluttede på at knuse Napoleon ved at afskære hans tilbagetog dér, og de havde fjernet alle broer over floden og taget opstilling på den modsatte bred og beskød franskmændene. Alligevel lykkedes det Napoleon at få et par spinkle broer bygget lidt oppe ad floden og nogle tropper sat over; men artilleriet var for tungt, broerne gik i stykker, kun én var tilbage og kun fodfolk kunne komme over og snart gik der panik i franskmændene. De pressede sig sammen om brohovedet  og trampede hinanden ned for at komme frem - da der pludselig lød et råb gennem mængden: “Larrey; Larrey”. Og så blev han båret frem på soldaternes hænder over deres hoveder til den vaklende bro: Han, deres redningsmand, skulle i hvert fald reddes.

Men hvordan blev hans indsats i øvrigt påskønnet?
Det er her, den slående parallel til nutiden viser sig: Larrey kunne hele sin karriere igennem ikke få de ressourcer, han havde brug for til at gøre den indsats, han var i stand til - og som alle indrømmede værdien af i højtidelige øjeblikke og på afstand af begivenhederne.
    Når det kom til bevillingerne, hans egne forfremmelser (som jo ville give ham mere magt til at gennemføre de reformer, det for ham alene drejede sig om) og belønninger, var det hans skæbne at støde mod en mur af bureakrati (og nepotisme og korruption) i hæren og i forsvarsministeriet. Hvad var det, når det kom til stykket, de herrer anså for vigtigst? Det var artilleri og kanonføde, både krudtet i kanonerne og soldaterne foran dem, ikke plastre og sygehjælpere til ofrene. Det var sejre og erobringer, ære og karriere, ikke sygepleje. Der var ikke nogen karriere at hente dér.
    Også under kampagnerne måtte Larrey se sine heste inddraget til at trække kanoner frem for ambulancer, når det kneb. Han var magtesløs, og det blev ham en bitterhed karrieren igennem.
    Det var ham inderligt imod selv at skulle bede om belønninger, som snart sagt alle officerer gjorde. Så han fik ikke rigtigt nogen - og blev bitter også over det. (Hvem sagde parallel til nutiden?)
     Napoleon værdsatte på sin vis hans evner og indsats; men også kun på sin vis; han kunne sige smukke ting om Larrey på slagmarken, men hvad kunne Larrey bruge ordene til over for administrationen, når det var hverdag? Så godt som ingenting.
    Napoleon skrev i sit testamente: “C’est l’homme le plus vertueux, que j’ai connu”, “Det er det bedste menneske, jeg har kendt”, vel at mærke det moralsk set mest retlinede og modige menneske, og så testamenterede han ham 100 000 francs. På afstand er det let at anerkende.

Parallellerne til nutiden
* Der er en social gruppe, der har magt til at fastholde en opfattelse af, hvad der er det centrale formål med det hele, kærneydelsen - og så lade alt det andet udenom “bare” være hjælpetjenester, der har at indrette sig efter hovedformålet - og i øvrigt kan nedprioriteres som det behager magthaverne.
* Magthaverne er på for lang afstand af realiteterne til at forstå betydningen af disse såkaldte hjælpetjenester.
* Der er tradition for dårlig ledelse - og ledelsesrekrutering inden for den priviligerede og magthavende gruppe.
* Magthaverne er mænd.
Hovedtemaet er da: Hjælpetjenesterne påskønnes ikke efter fortjeneste.
    
Man kan på den baggrund spørge: Er det rigtigt, at jeres lønkamp også skal ses på linie med Florence Nightingales kamp som en protest mod, at sundhedssystemet som sådant ikke er ordentligt ledet og ikke yder det, det kan og bør?

Lederne sku’ ta’ og støtte sygeplejerskerne!
Lederne - både de faglige, administrative og politiske - skulle tage og støtte sygeplejerskerne aktivt og kontant!!

1. De skulle vedstå sig, at sygeplejerskerne har fået  selvstændige opgaver af stor vanskelighed og med store krav til selvstændighed - og at de har klaret dem godt. De skal vedstå sig, at de opgaver er vigtige, og at de er blevet lønnet efter en traditionel standard for det, der “bare” er hjælpere.

2. Hvis de tager rollen som ledere alvorligt, vil de se, at det er deres opgave at sørge for, at det er et engageret personale, der tager sig af patienterne.
    Engagementet har de fået gennem nu mange år - og taget det for givet. Fremtiden ser ikke lovende ud, hvad det angår, sådan som sygeplejerskernes krav er blevet modtaget, dvs afvist.
    
Ellers må de vedstå sig, at de slet ikke er egentlige ledere, men blot forkæmpere for bestemte gruppeinteresser; at der ikke er nogen helhedsledelse af systemerne; at de bare sejler videre efter de traditionelle magtforholds vinde - uanset at det går ud over patienterne og i hvert fald dele af personalet.
    Det, der her er på spil, er jo intet mindre end kvaliteten af fremtidens hjælpesystemer.

To hjælperroller: behandleren (eksperten) og støtten
For at se, hvor radikalt sygeplejens opgaver på en række områder har ændret sig, er det på sin plads at se på to hjælperroller i social- og sundhedssystemet, nemlig behandlerrollen  (eksperten) og rollen som støtte (situations- eller helhedsorienteret indsats).
    I behandlingen er indsatsen væsentligt upersonlig. Idealet er, at den er objektiv og neutral, helst videnskabeligt begrundet. Behandleren har først og fremmest med organismen at gøre.
    I støtten til et menneske er indsatsen situationsafhængig og personlig. Den er helhedsorienteret. Det er først og fremmest her, man i hjælpeindsatsen møder mennesket ansigt til ansigt.
    Hvor den egentlige behandlingsindsats ideelt set er baseret på generel viden  om organismen, om sygdomstyper og behandlingsmetoder over for dem, dér er støtten til mennesker typisk individuelt forskellig efter den pågældende patient og vedkommendes situation.
    Den generelle tilgang gør det nemmere at have et formelt forhold til patienten end den støttende, hvor man jo har med mennesket at gøre, og hvor sygeplejersken derfor hele tiden indgår i direkte moralsk samspil med dette menneske og dets pårørende.
    Ikke at behandling ikke har et moralsk aspekt. Det er blot mere indirekte: det moralsk rigtige er at give den bedste hjælp, der er at give til den type sygdom - og det afgøres af, hvad de generelle undersøgelser for tiden viser. Det konkrete menneske bliver uvægerligt i høj grad til eksempel, et eksemplar af en type.

Det er én af de store grunde til, at det er svært for sygeplejersker at arbejde efter reglerne:
- For det første er det svært at sætte situationsorienteret indsats på regler.
- For det andet er det selve indsatsens væsen at være styret af det konkrete menneske og dets situations behov.

Hvad er det, der har ændret sig?
Det afgørende er, at sygepleje slet ikke længere kun er en hjælpetjeneste! - Det er blevet et selvstændigt opgaveområde. Hjemmesygeplejen er udbygget. Her om noget sted bliver sygeplejerskernes store ansvar og svære indsatsområde tydeligt.
    Omfanget af den helhedsorienterede støtte er steget i takt med, at familiens ressourcer som støtte er blevet svækket og samfundet har indstillet sig på, at professionelle hjælpesystemer må træde i stedet for dette opfangende netværk. Dette indsatsområde er faldet til mellemuddannelserne, fordi lægerne først og fremmest er gået efter det biologisk-tekniske.
    Det er sket årtier tilbage, og betydningen af det anerkendes politisk ved højtidelige lejligheder og i talen om vigtigheden af forebyggelse og tidlig indsats. Realiteten i dag er blot, at politikerne i en presset økonomisk situation sender presset videre til de svageste grupper, både faggrupper og patientgrupper.
    Man kan også sige det sådan, at indsatsen i sundhedsvæsenet er blevet en holdindsats, udøvet af det, der også er blevet kaldt det kliniske kollektiv. Og med den større grad af gruppearbejde, bliver ulighederne sværere at acceptere.
    Sygeplejersker har klart fået større og større kompetence og større og større medansvar i indsatsen. Men den lønmæssige anerkendelse har ikke rokket på sig.
    Jeg kender det fra universitetet: Da studentertallene gik voldsomt i vejret i -70’erne klarede man det med undervisningsassistenter. Reelt stod den assisterende underviser helt alene - men fik fra 1/5 til 1/10 af det, en fastansat forsker fik for at undervise. Og det har ikke rokket på sig gennem årene - uanset al verbal anerkendelse af sagen fra de fastasatte!

Hvorfor er det så svært at blive harpe?
* Fordi roller er noget, man har i forhold til andre roller.
Hvad nytter det, man vil spille Shakespeare og være Hamlet, hvis de andre vil spille Ludo?
    Så længe lægerne fastholder deres rolle, vil der være behov for, at deres omgivelser tager deres traditionelle rolle som sekundære til lægernes indsats, som bare omgivelser, ikke ligeberettigede parter i hjælpeindsatsen.
    Rollerne fastholdes bl.a. af institutionerne og aftalerne! At fastholde de urimelige lønforskelle er et bidrag til at fastholde de traditionelle roller, som tiden er løbet fra. - Og det er at fastholde et sundhedshjælpesystem på et lavere kvalitetsniveau, end vi fagligt og tværfagligt kan præstere og har brug for.
    Rollerne fastholdes også af en ideologi, og den ideologi, der knytter sig til lægerollen er én af de stærkeste i vores samfund. Den ligger i al stilfærdighed i lægernes opfattelse af specielt hospitalerne. Denne lægefagets traditionelle tankegang har - i lettere forgrovet udgave - tre punkter:
    1. Hospitalerne er vores.
    2. Alt hvad vi gør, gør vi for patienternes skyld.
    3. Vi har altid ret, for vi er videnskabelige.
Deri ligger så det 4. punkt, som har været i centrum for min historiske skitse her:
    4. Alt andet er sekundært i forhold til vores indsats - og må rette sig ind efter         den.
    Det første punkt udtrykker det faktiske, historiske forhold, at der egentlig ikke har været politisk styr på hospitalerne, før det nu i disse år forsøges. Det er lægerne, der har dikteret, hvad der kunne lade sig gøre - og det skulle selvfølgelig gøres. Forskellen til socialsektoren og kommunerne og dermed hjemmesygeplejen er kæmpestor, for det sociale område har altid været politisk døgnovervåget!
    
Men lægerollen er i udvikling. Der kommer flere og flere læger, for hvem de ting her er selvfølgelige, og som er indstillet på et ligeværdigt samarbejde. To ting hjælper på vej: der kommer flere kvinder i lægefaget - og computerbranchen aftager de hårde karrieredrenge, der tidligere søgte til lægefaget! Velbekomme.

* Det er også svært at blive harpe og arbejde formelt efter reglerne, fordi arbejdet i høj grad har det moralske udgangspunkt, der er peget på tidligere: Udgangspunktet i den direkte konfrontation med mennesket, ikke bare patienten. Det gør det svært at skubbe formaliteterne ind og sætte grænser - grænser man ikke selv anser for fagligt forsvarlige eller moralsk anstændige.
    Derfor ser jeg jeres kamp bl.a. som en kamp for at få rimelige betingelser for stadigvæk at kunne indgå i et moralsk forsvarligt samspil med de mennesker, I skal hjælpe.

* En tredie faktor er den tro på politiske systemer og aftaler som udtryk for retfærdighed og ordentlighed imellem mennesker, som stadigvæk står stærkt hos i hvert fald nogle af sygeplejerskerne. - På den anden side er det at være i en konflikt og opleve dens forløb en ganske god kur mod slige vildfarelser!
    Tilbage er der kun gruppeinteressernes kamp, og det fører til en Peter-og-Ulven-tilstand, hvor ingen blandt beslutningstagerne længere tror på erklæringer fra en faggruppe om, at nu er det ikke fagligt eller moralsk forsvarligt længere. Hvad gør man så, når det faktisk er det, der er tilfældet, og det, man mener?
    Det, der i de sidste par årtier er sket i stedet for udvikling af den sociale retfærdighed er jo
- dannelsen af en ny underklasse ved, at så mange udstødes fra arbejdsmarkedet eller hindres i at få adgang til det, specielt de unge, og
- svækkelsen af hjælpeindsatsen over for de svage grupper i samfundet.
     Og de to ting hænger jo meget godt - dvs ondt - sammen.

Hvorfor lige nu?
Jeg ved ikke, hvorfor det lige er nu, sygeplejerskerne siger stop. Sagligt set kunne det være gjort for år tilbage. Men jeg kunne tænke mig, at det bl.a. er fordi der er mangel på sygeplejersker!
    Men jeg ved, hvad jeg synes om konflikten; og selv om denne artikel afsluttes på netop den onsdag 24. maj 1995, hvor regeringen fremsætter lovforslag i Folketinget om, hvordan sygeplejerskernes løn- og arbejdsforhold skal være fremover og dermed håber at sætte punktum for konflikten, så vil det kunne ses af det, jeg har skrevet, at jeg tror, det er ren illusion. Det her går dybere både sagligt og følelsesmæssigt end til at forsvinde, fordi en hyklerisk regering med den frie forhandlingsret på programmet bruger sin magt til gøre det ulovligt for sygeplejersker at kæmpe inden for de aftalte rammer for en bedre løn. Det nederlag vil ikke være enden på sagen. Det vil kun forbitre.
    Jeg ønsker mig en sejr til sygeplejerskerne - for patienternes skyld og for sygeplejerskernes egen skyld.

- - -o0o- - -

Litteratur:
Keld Brikner: “Det fornødne fadermord ”, kronik i Ergoterapeuten  2, 1994, s. 20 - 24, om hjælperroller.