Psykisk arbejdsmiljø * yngre læger * magt * hjælpeformer * teknikeren * støtten * meritering * individualisme * moral * etik * kvalitet * individualist * tværfaglighed * regler * Aristoteles * fagbevægelsens død

ARBEJDSMILJØ
 
Nedenstående artikel stod i Lægen, Udgivet af Københavns Lægeforening, nr. 6, juni 1997, s. 10 - 16.

Artiklen er en redigeret udgave af et foredrag holdt for tillidsmænd i Hovedstadens Reservelæger, 18. marts 1997.


Uden at løbe fra mit ansvar for, hvad jeg skriver, vil jeg gerne sige, at jeg har haft stort udbytte af at diskutere foredraget - ikke artiklen her -  med Solveig Henneberg Pedersen og medlemmer af bestyrelsen for Danske Kvindelige Lægers Forening.

Okt. 2003: Udgangspunktet for foredraget var yngre lægers situation, hvorfor også artiklen tager sit udgangspunkt dér. Sigtet udvides imidlertid til generelle betragtninger om sygehusenes organisering og kvalitet, om samarbejde og ansvar - alt gennem et historisk perspektiv.

Keld Brikner:
 
 
Magt og miljø i sundhedsvæsenet

Problemet
“Yngre” læger har det ikke for godt på hospitalerne - sådan generelt sagt. De føler sig pressede.
  Med god grund: De har ikke meget at skulle have sagt hvad deres arbejdsforhold angår; men de har meget at lave. Mange af dem har dårlige ledere. De går og finder sig i at blive behandlet som arbejdskraft, der kan sættes til det kedelige rutinearbejde. De udsættes for en dels vedkommende for en uværdig kulde og hånlighed fra deres overordnedes side. De og deres arbejde omtales i  nedladende vendinger. De står til tider med opgaver, der overstiger deres erfaringer og kompetence.
 Kort sagt, de har det, der på moderne “latin” kaldes et dårligt psykisk arbejdsmiljø. - Men vil de se det i øjnene og gøre noget ved det? Ikke gerne. Læger er ikke gode til æde deres egen medicin og leve rimeligt sundt. De vil hellere tage rollen som det, fire fysioterapeuter i 1994  her i bladet kaldte “arbejdsomme Tarzan’er”. Og jo mere de tager ansvaret på sig for at lave noget ordentligt arbejde på trods af forholdene, jo værre føles presset. Til tider er der så nogle, der vender ryggen til og lader som om de ikke ser, hvad der skal til.
 “Yngre” læger? Måske skulle man hellere kalde dem “ydmyge” læger - eller “undertrykte” læger.
 Sygeplejerskerne udstråler heller ikke tilfredshed. De kræver sig bedre anerkendt.
 Politikerne virker ikke tilfredse med hospitalerne. De vil have styr på dem - eller i det mindste på budgetterne.
 De ledende læger vil ikke styres - ikke på den måde i hvert fald.
 Patienterne er ofte rørt til tårer over den hjælp, de får - men bestemt ikke altid, og til tider det stik modsatte. Og som borgere vil de - vi - nødigt betale, hvad det koster.

Det er en kompleks problemstilling. Meningen i det følgende er at se på bare nogle af elementerne i den, dem som begynder med ’m’, kunne man fristes til at sige: Magt, miljø, moral - og mænd.
 Jeg skal prøve at give lidt historisk baggrund - og nogle helt aktuelle meningstilkendegivelser.
 
“Psykisk arbejdsmiljø” og kvalitet
Det kan vist uden videre tages for givet, at der er en tæt sammenhæng mellem kvaliteten af det psykiske arbejdsmiljø - samarbejdsklimaet - på en arbejdsplads og den kvalitet, der kan præsteres af den. Sammenhængen varierer selvfølgelig efter arbejdspladsens karakter: Jo mere arbejdet har med mennesker at gøre, jo mere betyder samarbejdsklimaet for kvaliteten af resultatet. Jo mere industrialiseret eller automatiseret, jo mindre betydning. Det ideal industrien tilstræbte var immervæk at eliminere den menneskelige faktor.
  Med hospitaler og lægefag er det både - og. De har både et element af samspil med mennesker og et element af upersonligt, teknisk indgreb. Det er ikke nogen stor nyhed, at det tekniske traditionelt har stået i første række. Derfor skulle det heller ikke være overraskende, at der stadigvæk nogle steder er problemer med at sætte det sociale samspil på den plads, det skal have - af hensyn til kvaliteten af den samlede hjælp til patienten. Både det sociale samspil med patienten og det i personalegruppen selv.
 
Lidt historisk  perspektiv er næsten altid behjælpeligt til at fremme forståelsen af en institutions situation. Lægefaget kommer uvægerligt til at stå i centrum, eftersom hospitalerne er bygget op af det og omkring det.

Historisk baggrund

Ideologi og hykleri
Lad os kaste et blik på det, man kunne kalde dets styrende værdier. Det vil sige de hensyn, der i praksis har afgjort, hvad faget har fundet vigtigt og uvigtigt. Det drejer sig altså ikke kun om de mere eller mindre fine erklæringer, faget til forskellige tider har fundet det passende at udsende eller omgive sig med, såsom den Hippokratiske ed og diverse politiske løfter og paroler. ”Patienten i centrum”, hva’behar’?
 Det må nok indskydes til trøst for lægefaget, at det aldeles ikke blot er det, der kan fanges i at have et dybt skel mellem det erklærede og det praktiserede, mellem ord og handling. Det synes at være et uomgængeligt forhold ved samfundsliv overhovedet, at vi ikke fuldt ud forstår den verden, vi er del af, og derfor heller ikke, hvad vi selv foretager os i den. Alligevel må vi jo forsøge at styre vores handlinger, og derfor søger vi at gøre os den forståelig, og bl.a. derfor udsender vi erklæringer om vores forståelse, så langt den rækker. F. eks. giver vi udtryk for det, vi kalder videnskabelige verdensbilleder. Det er den ærlige side af sagen. Vi kunne kalde den ideologi.
 Den mindre ærlige kalder vi hykleri, og den skyldes mere vores interessekampe. Hykleriet er derfor tæt forbundet med magtudøvelsen: Folk og institutioner med magt kan udsende erklæringer, som stort set alle og enhver med det samme gennemskuer som rent hykleri; men der er bare ikke nogen, der skal have noget sagt, for alle har noget i klemme. Omfanget af hykleri er derfor også forbundet med omfanget og graden af mod i et samfund - det man har kaldt civil-courage. Der er ingen tvivl om, at hospitalerne i Danmark ville være bedre, hvis der var mere af den vare på hylderne, også og måske især hos “yngre” læger; f. eks. modet til at grine højt, når der er noget at grine af.
 
Ser vi på praksis, vil vi også se, hvordan værdierne langsomt  er blevet omformet frem til i dag og stadig bliver det.
 
Teknikeren og støtten
Nu er vi allerede i gang med at gøre sagen op i to dele, det tekniske og det sociale. Det er en forenkling, men en god én. Lægefaget har gennem sin tusindårige historie rummet præcis de to sider, i noget man kunne kalde to opgaver eller to roller.
 Den helhedsorienterede indsats var og er den, der kommer først: Her finder mødet med patienten sted, og her er opgaven den sammen med patienten at forstå og vurdere patientens (hele) situation med henblik på at beslutte, om der skal ydes yderligere hjælp. Med den sprogbrug, som i hvert fald læger uddannet i Århus skulle kende, kaldes det situationsorienteret praksis.
 Den yderligere hjælp, der kan komme på tale er så netop den tekniske: behandling i den mere præcise forstand; indgreb af forskellige typer; sygdomsorienteret praksis.
 Med de par begreber i hænde kan en årtusindlang udvikling sammenfattes til en forståelse af vores problematiske situation i dag: I tusindvis af år stod man i Europa stort set uden virksomme lægemidler. Jeg har hørt professor Raben Rosenberg spørge de medicinstuderende i Århus, hvad virkningen af åreladning var. Hans eget svar: “Stort set maksimal skade på patienten.” Men det var god latin og anerkendt behandlingsform. Man kan læse den socialmedicinske pioner Rudolf Virchows beklagelse af, at man endnu i hans tid, 1800-tallet, måtte gøre op med Galens sygdomslære om de fire legemsvæsker, humoralpatologien.
 Når man ikke kunne gøre noget, sådan konkret, hvad gjorde man så? Talte med patienterne, rådgav dem om deres sociale livssituation. Det er hovedindholdet i al shamanisme og en god del af vor tids alternative terapiformer: Patienten sendes hen for at ofre nok en ged i brudepris, fordi, fordi, fordi …. Dermed måtte den situationsorienterede praksis blive vigtig.
 Altså: Man stod med ret tomme hænder - indtil netop 1860’erne og derefter. Da tager det fart, meget fart efterhånden. Med opdagelsen af ilten omkring 1800 og klargørelsen af åndedrættets funktion med den eksperimentelle fysiologi og mikrobiologien osv osv kommer der den ene nye tekniske mulighed efter den anden. Jeg siger ikke, at det var én stor velsignelse, for det var eksperimenterende! Og man må vel i dag sige med Al Jolson: “You aint heard nothin’ yet!”
 Men i vores perspektiv er pointen, at de tekniske succeser fik det til at se ud, som om man stort set kunne nøjes med det tekniske. Det sociale, det helhedsorienterede, det kommunikerende blev nedprioriteret. Det er baggrunden for medicinstudiets udseende i dag, og det er baggrunden for hospitalernes vanskeligheder: Nu står vi med en klar indsigt i, at den helhedsorienterede indsats må opprioriteres.
 Det er der faglige grunde til, nemlig sammenhængen mellem det biologiske, det psykiske og det sociale. Det er ikke en velforstået sammenhæng, langt fra; men den begynder alligevel at blive taget alvorligt.
 Der er moralske grunde:  Hospitalet må kunne bringe sig i samspil med patienterne som mennesker, der kan og skal tage stilling til, hvad der skal foregå, forstå det og deltage i det - selvfølgelig i det omfang, det er muligt for patienten.
 Der er politiske grunde, nemlig at borgerne ønsker et bedre serviceniveau. (Om de samme borgere også for alvor ønsker et bedre sundhedsniveau, er et mere tvivlsomt spørgsmål.)   Der er sociale grunde i den forstand, at hospitalerne i stigende grad tager sig af milde sygdomstilfælde og gamle mennesker. Her spiller koordineringen af hjælpeindsatsen med patientens livssituation og de sociale hjælpeinstitutioner tydeligvis en stor rolle.

Men der er stadig kamp om sagen: Teknikerne vinder også frem, og hospitalerne er sammen med lægemiddelindustriens laboratorier deres udviklingssted. De kan ikke forventes frivilligt at give slip på den mindste luns af det.

Hvad er et hospital?
Igen med en kortfattet udgave  af en lang udvikling kan man sige, at i 17- 1800-tallet var hospitaler steder, hvor læger samlede patienterne og placerede dem efter sygdom for at kunne lave sammenlignende studier; en elementær metode i al forskning.
 Dengang var det farligt at være på et hospital; rige folk kom der ikke, men modtog lægen i eget hjem.
 Siden blev hospitalerne de steder, der havde og fik kapacitet til at rumme de nye behandlingsformer, der efterhånden blev udviklet, komplekse og ressourcekrævende som mange af dem var. Nu måtte de rige også ud af deres egen seng for at få, hvad de ville have. Alle samfundslag kommer i dag på hospitalet - omend de i mange samfund kommer på hospitaler af meget forskellig kvalitet.
 Indsatserne blev baseret på et kompliceret samvirke mellem en række fag, specialer og institutioner.

Den sidste fabrik
I dag er hospitaler lagt an på at klare masseproduktion med stort set standardiserede metoder, og er i vidt omfang organiseret og ledet derefter. Arbejdsdeling og specialisering med efterfølgende koordinationsproblemer; hierarkisk opbygning med billig arbejdskraft til at tage sig af det det kedelige rutinearbejde.
 Der er blevet mange af snart sagt alle faggrupper. Arbejdstilrettelæggelsen sker gennem aftaler mellem organisationer og det offentlige som arbejdsgiver.
 Det store chok for lægerne i dag, de “yngre”, er vist at opdage, at de også bliver brugt som billig arbejdskraft og behandlet derefter!
 Og det er da heller ikke en god idé, som det fremgår af bare den lille liste over problemer, der indledte den her artikel - forhold der helt rimeligt kan ses som symptomer på præcis den her måde at bruge læger på.
 Men man kan også passende tænke lidt over det, G. B. Shaw sagde for snart 100 år siden: “If you are going to have doctors you had better have doctors well off … Taking all the round of professions and occupations, you will find that every man is the worse for being poor; and the doctor is a specially dangerous man when poor.”
 Lige for tiden søger politikerne at kaste akademisk uddannede administratorer som økonomer, cand. polit.’er og lignende ind i hospitalernes ledelser til rationalisering af bedriften. Det har hospitalerne hurtigt givet et navn, der lægger afstand til fænomenet: djøf’iseringen. Imens er industrien i gang med at afvikle den traditionelle model, som hospitalerne er modelleret efter. Hierarkier og bureaukratier søges afviklet eller neddæmpet; de kreative, højtuddannede medarbejderes udfoldelsesmuligheder søges styrket; evnen til hurtigt at rette produktionen og produktionsapparatet ind efter de ønskede eller fornødne produkter styrkes.
 Man kan læse meget mere om hospitalerne i det lys hos Jørgen Goul Andersen, som jeg har lånt tankegangen fra. Jeg skal vende tilbage til nogle konsekvenser af den.

Det nye lægeproletariat - og meriteringsforskningen
Der har altid været mesterlære i lægefaget. Det er i bedste fald et lykkeligt forhold og en højeffektiv måde at lære noget på. I værste fald en ydmygelse, hvis væsentligste belæring til lærlingen - alt efter personlig indstilling - er: “Aldrig mere af det.” eller: “Bare vent til jeg bliver overlæge!”
 I dag synes de relativt nytilkomne, nyuddannede læger mange steder at blive behandlet og brugt som det, de nedværdigende udtryk siger: “journalslave”, “bundsvin”. Nogle af dem kommer ind i bunden af en aldeles uværdig hakkeorden. 
 På nogle afdelinger bliver de fanget i en dobbeltmoral: De regnes for ringe, og har værs’go at følge afdelingens standardprocedurer; men så pludselig forventes de at kunne træde ind i vanskelige situationer og forvalte dem fuldt ansvarligt og helt selvstændigt - for de er jo læger. Og går noget galt, står de med det fulde ansvar. Catch 22 . Nogle af deres overordnede dur ikke til mere som ledere og vejledere end til at indberette deres fejl for patientklagenævnet frem for selv at gå i clinch med dem.
 Der er udskilt noget, der ligner et proletariat, og det virker foreløbig afmægtigt over for at tage ved sin egen situation. Det er afgjort ikke i patienternes interesse. Bl. a. fordi det er ensbetydende med et elendigt arbejdsmiljø og det indebærer forringet kvalitet til patienterne.

Meriteringsforskningen  
Hvad er det, der gør de “yngre” så ydmyge? Det er selvfølgelig blandt andet deres afhængighed af overlægerne - deres karrieres afhængighed. Sammenhængen er simpel: Traditionen siger, at lægen er dygtig og kan forfremmes, hvis han eller hun har præsteret forskning. Denne forskning skal ske under vejledning og vurdering, og her står overlægen centralt. Altså må man hellere stå sig godt med overlægen. Ydmyghed eller karrierevanskeligheder, vælg selv.
 Denne institution har grundigt overlevet sig selv. Det er der flere alvorlige sider af.
 Den står i vejen for, at en læge kan blive anerkendt som en god læge slet og ret; det Tage Voss har kaldt den gode læger. Og anerkendelse vil ikke bare sige pæne ord og venlige nik i selskabelige sammenhænge. Det vil sige udnævnelse til ansvarshavende stillinger. (Jeg holder med vilje igen med udtrykket “overordnede”, for jeg tror hierarkierne skal afvikles i betydeligt omfang.) Det er præcis den type læger, hospitalerne har brug for i dag til at rette op på skævheden i forhold til teknikernes dominans. 

Kvalitetsforskning?
Mindst lige så vigtigt, blot i en helt anden boldgade, er det, at der ikke kommer kvalitetsforskning ud af det. Det er så at sige at rutte med forskningsressourcer. Det har at gøre med flere ting, blandt andet at en afdeling i dag som oftest er for lille et forum for kvalitetsforskning, der både skal have et større team bag sig og et større patientgrundlag. (Det kan så skaffes ved samarbejde, også internationalt, med andre afdelinger og hospitaler og med medicinalindustrien, det ved jeg selvfølgelig godt; men bliver det altid det?)
 Selve kvaliteten i overlægevejledningen kan også blive tvivlsom i dag, hvor man kan se kravene til forskningsdesign og metodebevidsthed helt rimeligt blive skærpede og præciserede.   Noget af det, der har gjort indtryk på mig i den forbindelse er det pionerarbejde, Tage Søndergård Kristensen og Mogens Trab Damsgaard har lavet nu i mere end 10 år i vurderingen af kvaliteten af empiriske undersøgelser af sammenhængen mellem hjerte/kar sygdomme og arbejdsmiljø. Jeg opfatter det sådan, at format og kvalitet skal flyttes for at give forskning, der er noget værd. Så kan det ikke nytte noget, at vi opretholder såkaldte forskningsaktiviteter, der bare skal producere noget, der traditionelt anerkendes som forskning - fordi Egon gerne vil være overlæge - og fordi lægefaget har magt til at fastholde lige det udvælgelses- og formningskriterium.
 Omkostningen er jo stor, og den er netop forbundet med det dårlige miljø på hospitalerne: Meriteringsforskningen kvæler i et vist omfang den forskningskreativitet, unge mennesker - og meget ofte kun unge mennesker - har. I et vist omfang  beslaglægger og kvæler den også det engagement og udviklingspotentiale, unge, undskyld “yngre”, og nytilkomne bringer til en arbejdsplads.
 Det er ikke alle unge læger, der skal forske. Men dem, der skal, skal have lov.
 Den sidste grund er for så vidt allerede sagt: Den er moralsk. Det er nedværdigende at blive behandlet som afmægtigt tyende. Hvornår får “yngre” læger taget sig sammen til at krænge det åg af sig? - Det er ikke bare sig selv, de skylder det. Det er patienterne.

Læger er konkurrerende individualister
Det er klart, at personlige egenskaber spiller en rolle for miljøet på en arbejdsplads. Og selv om læger er forskellige, så er det nok ikke helt uden grund, at overlæger traditionelt er blevet anset for at rumme en uforholdsmæssig stor andel små konger. Det har at gøre med rekrutteringen til faget, som jo i høj grad skete efter dets renommé. Det var et fag med høj, høj prestige for nogle årtier siden. Og det var netop overlægerne, der tegnede firmaet: magtfulde, selvsikre i fremtoning, altid i hvid kittel, så man ikke tog fejl af deres autoritet.
 Det var dengang, de med deres handlinger kunne sige - skønt jeg ikke har set det formuleret fra deres side: 
  * Hospitalerne er vores.
  * Alt hvad vi gør, er godt for patienterne.
  * Vi har altid ret, for vi er videnskabelige.
Dette perspektiv trak en god del selvbevidste og karrierebevidste studerende til - blandt mange andre, skal man jo huske, deriblandt hele tiden de socialpolitisk bevidste, der blot altid forblev en minoritet. Det var individualister, de karrierebevidste, og de var parat til at kæmpe mod de andre. Det var under deres værdighed at indrømme, at de havde et problem, i hvert fald over for dem, de mente at have under sig - for slet ikke at tale om at søge fælles løsninger på det.
 Nok er der sket meget siden, men traditionen for, at læger er konkurrerende individualister, er ikke død, langt fra. Men der er færre og færre helhjertede deltagere i ridderturneringerne og flere og flere lettere undrende tilskuere.
 Sagen er jo den, at der er sket noget. Dels er prestigen svundet noget de sidste par årtier, og det har gjort, at mange af de hårde drenge - og det er først og fremmest mændene! -  er gået til computerbranchen i stedet! Imidlertid kan génforskningens perspektiver sikkert få mange af de tilsvarende i dag til at kikke til lægefaget igen.
 Dels og vigtigere er de unge i dag uddannet i et system, der har trænet dem i fællesskab, fra gruppearbejde i skole og gymnasium til læsegrupper under lægestudiet. Det er ikke sikkert, de elsker det alle sammen; men de kan det. Det kunne deres forgængere ikke alle sammen.
 Dertil kommer, at patienter og borgere i dag har et stærkere fundament at stå på, når de forlanger at blive respekteret og få ordentlig hjælp.
 Det betyder, at der i dag står unge læger og ser ikke bare undrende, men lettere overbærende på den fremfærd, sådan én af de rigtigt skidte, gamle overlæger kan præstere. Tiden rinder ud for dinosaurerne. Men jeg synes, vi skulle have været hurtigere ude end til at bekræfte, at hospitalerne udvikler sig på samme måde som en videnskabshistoriker har sagt, videnskaben udvikler sig: ved at forskerne dør.
 Nuvel, vi har også været hurtigere ude end som så. Der er mange, der for længst har forladt de tilstande, der her opridses. Men det med, at ingen rigtigt tør tage ved problemer, alle kan se, det passer ikke mit temperament. Passer det med “patienten i centrum”?
 Nu stå denne anerkendelse af ændring og forbedring bare som én lille sætning i et hav af kritik. Vild forvridning, vil nogle så sige. Men nu er opgaven altså at se på problemer, deres karakter og rødder - og alternativer til dem. Den lille sætning er imidlertid alvorligt ment. Jeg ved udmærket godt, der laves helt anstændigt højkvalitetsarbejde mange steder; jeg har selv mødt det. Men netop svælget mellem de gode og de dårlige afdelinger giver mig yderligere en kritisk indfaldsvinkel: Hvorfor tager hospitalerne ikke mere ved lære af de gode afdelinger, end tilfældet er? - Fordi overlægernes ret til at være konger i deres egene små specialeriger respekteres alt for højt. På helhedens og sammenhængens bekostning. På patienternes bekostning. - Der er ikke noget at sige til, at politikerne vil ind for at styre. Men der er i høj grad noget at sige til måden, de gør det på.

Det, der skal til på afdelingerne i stedet for denne kølige, individualistiske, konkurrenceprægede atmosfære er et støttende fællesskab, på tværs af faggrænser. Det er nok det første, fornødne punkt at sætte ind på.

Dobbelt-rollen og den ulykkelige fordeling
Lægefagets to roller som henholdsvis ekspertmæssig behandler og helhedsorienteret støtte er tidligere omtalt. I dag er rollerne fordelt: Lægerne behandler og sygeplejerskerne støtter (både læger og patienter!) Og fordelingen er nærmest cementeret med, at de to fag har hver deres organisering og ledelse.
 Den fordeling er både god og skidt. I forhold til en tid, hvor lægerne, de overordnede vel at mærke, helt selvfølgeligt var hospitalernes ledere, var det vel en fordel. Sygeplejerskerne fik en grad af frihed til at udfolde den ellers underprioriterede helhedsorienterede indsats. Men prisen er skellet. Og den pris viser sig jo nu at være høj, for så vidt et af hospitalernes mest påtrængende problemer er at få bragt én sammenhængende hjælp til patienten til veje gennem de mange enkeltindsatser.

Tværfaglighed
Problemet er kommet tydeligt til udtryk gennem de sidste 20 - 25 år, hvor tværfaglighed har stået øverst på erklæringsprogrammet, men lavt på dagsordenen i praksis. Det elementære i tværfaglighed er  netop viljen og evnen til at sætte patienten i centrum; at tage udgangspunkt i, hvad det er, patienten har brug for, og så bruge det som vejledende og korrigerende målsætning hele vejen igennem et behandlings- og hjælpeforløb. Alle fag, afdelinger, laboratorier osv må om fornødent rette deres mulige indsatser ind efter den fælles, overordnede målsætning, der kommer af en velkvalificeret, helhedsorienteret forståelse af patientens problem og en plan for hjælpen. Det er ikke patienten, der må tilpasse sig de tilbud, fagene nu har på deres traditionelle program.
 En virkeliggørelse af tværfagligt samarbejde vil uden videre vrøvl også lige så stille betyde tilpasninger af organisation og struktur. Hvor meget har man set af den slags?
 Tværfagligheden har sin metode, hvis man behøver så fint et ord om så simpel en sag. Metoden er allerede antydet: Der skal en fælles, overordnet målsætning til for hjælpen til den enkelte patient, og så skal der et forum til, hvor den kan etableres og hvor enkeltindsatserne løbende kan blive set og vurderet i lyset af den målsætning - og hvor den i fornødent omfang kan blive vurderet og korrigeret.
 Hvorfor ligger det så tungt med det? Ja, en grund ved siden af det med de små kongeriger er, at lægefaget vedblivende er tilbøjeligt til at se de andre fag som stort set hjælpefag til lægefaget -  og behandle dem derefter.
 En anden er, at fagene forfalder til kamp om stillingerne frem for kamp for patienterne. Hvad er mere nærliggende end at bygge tværfagligt samarbejde ind i uddannelserne, når det skal være en vigtig del af arbejdet? - Har eksempelvis sygeplejersker, ergoterapeuter og fysioterapeuter formået at samarbejde om tværfagligt arbejde i deres uddannelser? - Ikke før deres videreuddannelser for to år siden blev tvunget til det af ministeriet. Så lavede de i Århus en fælles uge; men da den højtidelige start var gået - som jeg bidrog til - blev sygeplejerskerne for en dels vedkommende væk. - Ånden (læs: ordene) er redebon, men kødet er skrøbeligt.

Dårligt miljø - hvorfor?
I det omfang, der er dårligt samarbejdsmiljø og dårligt psykisk arbejdsklima på hospitalerne i dag, vil jeg på baggrund af de her historisk-aktuelle rids pege på to grunde:
* En skidt tradition for dårlig ledelse og hårdt miljø, repræsenteret af den gamle type overlæger.
* En organisation, der tager udgangspunkt i de faglige specialer som produktionsstederne for standardiserede ydelser og regner med, at det automatisk vil sende højkvalitetsydelser “ned” til patienterne. Hvilket ikke altid sker.
 Dertil skal føjes en tredje, som er socialpolitisk: Hospitalerne får for små midler stillet til rådighed. Der er for meget pres på.
Når jeg ikke er gået nærmere ind i det forhold, som jo ellers er af første klasses vigtighed, så er det fordi der ligger en fare i bare at give hospitalerne flere midler. Nemlig at hospitalerne ikke ser tilstrækkeligt kritisk på sig selv og deres traditioner, altså deres måde at forvalte midlerne, når de har midler nok. Når krybben er tom, bides hestene, ja; men det kan der komme det gode ud af, at de holder op med at lade hinanden fortsætte uforstyrret med deres respektive unoder. Det er bl.a. dem, jeg har peget på nogle af her.

Politikernes hævn
Dertil kommer endnu et forhold, som jeg vil kalde af største vigtighed: Hospitalerne har indtil for et par årtier siden været lægernes, de ledende lægers, nærmest uanfægtet. Det har de benyttet til at trække politikkerne rundt i manegen: Det var lægerne der sagde, hvad der var brug for, og politikerne blev nødt til at hoste op med pengene, budgetteret eller ikke budgetteret, til rimelige projekter såvel som til ikke-specielt-rimeligt-udseende projekter. Politikerne har simpelt hen måttet stå på sidelinien, høre på lægelatinen og forsikringerne om, at der ville følge død og undergang, hvis ikke der kom penge, og så se lægerne købe prestigeudstyr og sætte det nærmest ubrugt ned i kældrene. Det har politikerne ikke syntes, gav dem en værdig profil over for befolkningen.
 Nu griber politikerne efter den reelle styring. De gør det med en grad af hævngerrighed eller forhærdelse om man vil: De har måttet lægge øre og kroner til så meget snak om nødvendighed, at de ikke gider høre mere. Nu skal budgetter lægges af politikerne og holdes! Og det sætter politikerne så nogle chefer og nogle djøf’ere til.
 Dermed er de faglige - og de moralske og de socialpolitiske - betragtninger tvunget i baggrunden. Og det netop nu, hvor der  er grund til at holde stand. Peter og ulven.

  
Godt miljø - hvordan?
   
Det billede, der er tegnet op her, giver grundlag for at skitsere et svar på, hvordan sundhedsvæsenet får et bedre arbejdsmiljø. Ikke som en vidunderløsning og ikke som en konkret anvisning, men som en angivelse af nogle store blokke, der skal tages ved.
 Der er en stor sammenhæng, som er organiseringen af hospitalerne, og så er der en “lille”,  som er afdelingen som arbejdsplads. Først den store:
 Tanken om hospitalet som den sidste fabrik peger på, at systemet skal “vendes om”. Som det er nu, er det organiseret så at sige fra oven og ned; fra specialerne og hvad de kan levere af enkeltelementer til patienterne, der så skal modtage en kombination af enkeltydelser. Kombinationen til den enkelte patient bliver et problem, fordi den anses for uproblematisk. Den må rette sig ind efter, hvordan leverandørerne af enkeltelementerne nu fungerer - og sådan skal de fungere for at holde den faglige standard på deres produkt. Patienten bliver offer for de mange enkeltleverandørers særinteresser. Så langt fra at være i centrum, falder hensynet til patienten mellem alle stolene.
 Der skal organiseres fra neden og op; eller rettere indefra og ud. Den inderste kærne i hospitalet er leveringen af én, sammenhængende hjælp til patienten. Derfra skal der bygges ud, så det hele tiden fastholdes, at organiseringen er tjenlig til at levere, så det hænger sammen.
 Enhver kan se, at det her er abstrakt tale; men den er ikke uforpligtende. Og den er ikke uden konsekvenser for hospitalerne, som de ser ud og fungerer nu.

Regler og moral
Standardydelser kan produceres efter regler - eller direkte af apparater. Det er al industriel tankegangs grundlag. Pointen i den her betragtning er, at nok skal hospitalet levere standardydelser; men den samlede hjælp til en patient er ikke bare en standardydelse. Det er en enestående kombination og tilpasning af ydelser til det menneske i den situation.
 Hospitalet producerer unika ud af standardelementer.
Når man står ved sygesengen og har til opgave af få skabt sammenhæng i hjælpen, kan regler alene ikke gøre det. Hvad skal der så til? - Der skal engagement; et moralsk engagement.
 Der skal også velkvalificeret personale til, vil nogle sige. Ja, selvfølgelig; men det ligger egentlig i kravet om det moralske. Man hjælper ikke et menneske alene ved god vilje. Både en samtale og en kniv skal føres ordentligt.
 Det moralske ansvar går netop ud over alle regler, fordi det også spørger til, om det er godt at bruge af reglerne i det her tilfælde. Regler og moral udelukker på ingen måde hinanden. Masser af regler er netop udmøntninger af krav til, hvordan en praksis skal være for at være moralsk forsvarlig. Men det moralske ansvar standser ikke ved reglerne; det er en åben dimension af ansvar for, at det, man gør, er godt for det menneske eller de mennesker, man vil hjælpe.
 Nu kan pointerne her formuleres kort: 1. Denne moralske dimension er yderst sårbar. Den kan  kun trives i et godt samarbejdsklima. 2. Så længe hospitalerne organiseres efter en industriel model, opretholdes troen på, at man kan klare det hele med regler; og rollen ved sygesengen forbliver underprioriteret og bemandet med personale, der står svagt i forhold til at koordinere specialindsatserne, elementerne. (Og her kan jeg så indskyde, at jeg er bange for, djøf’erne stort set tænker efter samme model.)
 De, der skal koordinere ved sygesengen, skal betragteligt styrkes, både kvalifikationsmæssigt og kompetencemæssigt. Og så skal der skabes et gensidigt støttende arbejdsmiljø dér, så det moralske engagement kan leve. Det kan det kun med ledelser, der forstår og værdsætter den “bløde” karakter af sagen og i praksis er kompetente til at værne om den.

Aristoteles som management-konsulent
Hvordan ser sådan et miljø ud? - Det kan en gammel filosof efter min mening fortælle os ret præcist. Og han skal ikke have konsulenthonorar. Det er Aristoteles.
 Hans synspunkt er det, at hvis en praksis skal lykkes, som han siger, altså fungere godt og give gode resultater, så skal dens udøvere leve op til tre krav: De skal være ærlige, have mod og retfærdighed.
 Det lader sig ikke uden videre forstå, omend noget af det er præcis så simpelt som det lyder.
 Ærligheden består i at vedstå sig, at der gælder bestemte normer og standarder for det arbejde, man er i gang med. At man godt ved, hvad der skidt, og hvad der er kanel, og at man godt stort set ved, hvor det, man står med i hænderne, befinder sig på den skala.
 Modet består i at turde hævde disse normer og standarder som krav over for de andre, i praksis, stående midt i den helt konkrete opgave - også hvis man tror, de bliver sure på én. Mod, siger Aristoteles; man kunne også sige et miljø, der i høj grad er angstfrit.
 Retfærdighed - det er ikke så lige til. Det betyder for Aristoteles beredvilligheden kolleger imellem til at give og modtage kritik af arbejdet. Kritik igen betyder snarere vurdering, altså også positiv vurdering, ros, anerkendelse.
 Det samlede billede er altså, at kollegerne selv skal holde kvaliteten oppe i et åbent, ærligt og kritisk vurderende miljø. Det kan ikke foregå topstyret, endsige ved sarkastiske sidebemærkninger fra overlægen på ved ned ad gangen.
 Hospitalsledelsers opgave er at organisere og fordele kompetencer på en måde, der gør det muligt at have disse miljøer. Afdelingsledelsers opgave er at værne om dem i daglig praksis.  Personalets opgave er at gøre det godt for patienterne i kraft af sådan nogle miljøer.
 Jeg siger ikke, at det er den eneste opgave. Den anden store opgave er  og bliver at opretholde en høj, såkaldt faglig standard på det, jeg har kaldt enkeltelementerne. Men denne “hårde” side af hospitalernes arbejde giver kun mening, hvis den fungerer godt sammen med den “bløde” side, som er udformningen og afleveringen af den samlede pakke til den konkrete patient.
 Kollegial kritik og en ledelse, der forstår at værne om det miljø, hvori den kan trives, dér skal hospitalerne hen.
 Hvordan kommer de det? - Ja, det kan jeg ikke sige. Det er netop dér, jeg ikke vil gøre mig klog, i hvert fald ikke på afstand. Men jeg vil være med til at pege på målet og retningen.
 
Fagbevægelsens død og reinkarnation
Der er mange ting, jeg ikke har sagt noget om i det foregående, men én af dem vil sikkert være påfaldende for mange: fagorganisationerne. Jo, jeg har lige strejfet dem i forbindelse med tværfagligheden.
 Jeg snakker nok så naivt om, at hospitalsledelserne skal strukturere arbejdet sådan og sådan. Jamen kan de overhovedet røre sig for overenskomster, vil de måske svare. Og det er muligt, at svaret er “Nej, ikke stort”. I så fald er der to ting at sige. Det ene er til fagorganisationerne: De må give hospitalsledelserne plads. Den anden er: Det kommer de også til, for fagbevægelsen er grundigt død og omdannet til et halvstatsligt udlejningsbureau for velkvalificeret arbejdskraft. I øvrigt med betydeligt behov for organisatorisk og administrativ slankning. Og inden vi ser os om, er den blevet reinkarneret som èn, stor samarbejdsorganisation med virksomhedsledelserne - for at beskytte vores arbejdspladser.
 Det er bl.a. derfor, der i disse år er så stort pres på ledelseskvalitet: Hvis ledelsen er god, er alle parat til at slippe kræfterne løs.
 De “yngre” læger kan jo overveje, hvad de har fået ud af at være organiserede. Deres vej frem går via gode ledere.

- - -o0o- - -

Litteratur:

Jørgen Goul Andersen: “Den sidste fabrik: Produktivitet og kontraproduktivitet i det industrialiserede sundhedsvæsen - nogle organisationsteoretiske perspektiver”, s. 331 -353 i Grundlagsproblemer i sygeplejen, udg.  Torben K. Jensen m.fl., Forlaget Philosophia, Århus 1990.

Keld Brikner: “Individet i maskinen - Arbejdsmiljøet på historiens hårde slagmark”, s. 31 - 41 i Den usikre fremtid , 10-års jubilæumsskrift fra CASA (Cent. f. Alternativ Samf.Analyse), 1996,  red. af Knud Vilby og Hans Kornø Rasmussen. Om den fremtidige udvikling på arbejdsmiljøområdet i et individualistisk samfund med konkurrenceøkonomi - og om alternative visioner.

Keld Brikner: “Tværfaglighed set fra en organisatorisk og kulturel synsvinkel”  i Sygepleje i det tværfaglige samarbejde,  7. danske symposium i Sygepleje, jan. 1993, udg. af symposiegruppen 1993, s. 87 - 97.

Ergoterapeuten, nr. 8, 11, 14 og 16 1995: Faglig etik som tema. Historier, fagfolks kommentarer og en  generel kommentar fra udenforstående filosof. Ca. s. 4 - 18 i hvert nummer. Generelle kommentarer v. Keld Brikner i nr. 8, 11 og 16, Jørgen Husted i nr. 14.

Tage Søndergård Kristensen og Mogens Trab Damsgaard: Hjerte/karsygdomme og arbejdsmiljø , bind 1 - 3, Arbejdsmiljøfondet 1987- 88.

George Bernard Shaw: “The Socialist Criticism of the Medical Profession”. Foredrag for The Medico-Legal Society, 1909.

- - -o0o- - -