Diagnose * DAMP * filosofi * diagnosebegreb * diagnoseforståelse * sociale diagnoser * sygdom * sundhed * former for hjælp * ekspert * støtte * psykiatri  

Bearbejdet version af indlægget "Diagnose, hjælp og samfundsudvikling" på konferencen ”Er vi på vej mod et diagnostiseringssamfund?”, Mentalhygiejnisk Forening, november 1996.

Publiceret i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, april 1998, s. 491 – 503. Antaget til publikation 8/9-1997.

Bortset fra rettelser af stavefejl bringes artiklen her i den form, den har i Månedsskrift … .

Diagnosebegrebet diskuteres også i min artikel "Diagnose eller samtale? ".

Er DAMP bare varm luft?
Filosofiske problemer ved diagnosen DAMP

Keld Brikner

Mag. art. i filosofi, mangeårig underviser ved Aarhus Universitet, nu selvstændig freelance-filosof.

——————————————————————————————–
Redaktørens resumé:
Diagnosen DAMP breder sig. Hvad er diagnoser? Der er lægelige diagnoser som er knyttet til bestemt behandling og prognose, og sociale diagnoser, som ikke er knyttet til bestemt hjælp og er individuelt stillet i samarbejde med klienten. Den lægelige diagnose passer ikke på familieproblemer. Men vi er underlagt den lægelige dominans, og de problemramte familier tror, at de største sandheder - nej sandheden – kommer fra lægerne. Med lægelige diagnoser følger afgrænsning af problembærer, problemforståelse, roller, hjælpeform, ansvar og styrende værdier – og indbygget menneskesyn. Vi vil det sådan. Og så giver diagnoser sociale ydelser og fritager forældrene for skyld. Når først diagnosen er stillet, vil barnet blive behandlet derefter.
———————————————————————————————

Det drejer sig om problembørn - eller gør det? Det er faktisk det spørgsmål, den her artikel drejer sig om, så det udgangspunkt skal ikke tages for givet; men lad det nu være netop udgangspunkt alligevel: Her starter vi fra, for det er et punkt, de fleste er enige om, man kan komme til. Det er de børn og unge, der i forhold til de fleste børn på samme alder har problemer med koncentration, opmærksomhed, styring af bevægelserne, indlæring, hukommelse. De - eller nogle af dem - er til forskellige tider blevet kaldt hyper-aktive, Knold-og-Tot-børn, fumler-tumler-børn og nu diagnosticeres nogle af dem som DAMP-børn. DAMP er aldeles ikke den der våde, varme luft, som ordet siger på dansk. Det er en forkortelse for Deficit in Attention, Motorcontrol and Perception , hvilket altså, direkte oversat, betyder: mangel i opmærksomhed, bevægelseskontrol og opfattelse. Men måske er der varm luft i det alligevel. Lad os se.

Nemt eller besværligt?

Efter min mening kan det overordnede spørgsmål besvares både på en nem måde og på en besværlig måde. Den nemme er at gå lige til sagen og svare ja eller nej eller noget midt imellem og så begrunde det svar. Mit svar når vi er i den boldgade vil være det samme som en anden af konferencens bidragydere gav, nemlig familieterapeuten Jesper Juul, der sagde, at vi er ikke på vej mod et diagnosticeringssamfund, for dér har vi allerede været længe! Og jeg vil så føje til at det skyldes, at lægefaget har været så centralt og så magtfuldt - hvilket igen skyldes at “vi”, samfundet i øvrigt, enormt godt kan lide det lægefaget står for, så diagnosticeringen har bredt sig fra lægefaget og ud over dets grænser.
   Men i dag gør der sig to modsatrettede tendenser gældende. Den ene er at de lægelige diagnoser mere og mere indbygges i en bredere social og psykologisk tilgang. Det trækker væk fra diagnosticering. Den anden er at der ikke er reel socialpolitisk vilje til at gå ind i det sociale forebyggelsesarbejde og den familieterapeutiske indsats der skal til for at tage ved problemerne for alvor; svækkelsen af samfundssolidariteten og dannelsen af en ny underklasse gør sig gældende. Barnet trækkes ud til eftersyn og reparation. Det indebærer diagnoser.
 I den nemme måde at svare på forudsættes imidlertid et bestemt begreb  om diagnose, nemlig at en diagnose er en betegnelse for en bestemt type  lidelse (sygdom, syndrom, …). Den vanskelige måde at svare på sætter netop spørgsmålstegn ved den antagelse og åbner dermed feltet. Jeg er mest til det besværlige. Når jeg så har gjort lidt i det, skal jeg nok vende mere direkte tilbage til hovedspørgsmålet.
Diagnoser - hvad er det for noget?

Der er i hvert fald to gode grunde til se skeptisk på forudsætningen. De kommer her i de to første af i alt 9 nummererede hovedpåstande i artiklen:
1. “Diagnose” betyder noget meget forskelligt alt efter den praksis diagnosticeringen indgår i.
Den påstand skal jeg bruge noget krudt på at begrunde om lidt. Men først den anden grund:
2Begrebet om diagnoser som definitioner af typer af sygdomme er knyttet til et ideal om viden som klassifikation  og en bagvedliggende metafysisk forudsætning om verden som bestående af faste størrelser (f.eks. huse, mennesker og sygdomme), som for begges vedkommende er yderst tvivlsomme som generelt gyldige antagelser.  - Alligevel har det været muligt at bruge begrebet som et godt redskab inden for dele af lægefaget. - Denne sidste sammenhæng er kompliceret og skal ikke diskuteres særligt meget her.

Tre former for hjælp

Påstand 1 kan begrundes ved at se på tre former for hjælpepraksis: behandling, støtte og psykoterapi. De tre begreber er heller ikke klare eller éntydige - f. eks. kan man jo i en bred betydning af ordet behandle alt fra dagsordenspunkter til  bronkitis - så de må have nogle præciserende ord med på vejen. Det får de ved efterhånden at blive knyttet til de opgaver, de roller,  den ansvarsfordeling  og de styrende værdier  der er centrale for hver af de tre praksisformer - og så ved at blive sat i kontrast til hinanden.

Behandling skal her typisk forstås som lægefagets indsats når opgaven er at gribe ind i sygdomstilstande eller -forløb. Rollen er ekspertens, fordi det sygdomsramte menneske hverken selv kan forstå hvad der er galt eller gøre det fornødne ved det. Ansvarsfordelingen er den at lægen har det fulde ansvar for indgrebet mens patienten alene kan acceptere eller ikke acceptere dets gennemførelse. Den styrende værdi er paternalismen, altså tanken om at lægen vil handle som en fader for patienten.

Støtte er den hjælpeform der typisk anvendes i socialt arbejde. Her er opgaven for hjælperen at få klienten selv (et problemramt menneske eller en gruppe) til at forstå sin situation godt nok til at gøre noget ved den og så i øvrigt støtte klienten med råd og dåd på vejen mod en forbedring af tingenes tilstand. Deraf betegnelsen: Rollen er at være en støtte for et menneske eller en gruppe, ikke at træde i stedet … og handle for … .
 Som situationsorienteret er denne tilgang samtidig helhedsorienteret (hvilket ikke som det vist for tiden mest antages er en aldeles tom karakteristik). Ansvarsfordelingen er den at det problemramte menneske beholder ansvaret for sit eget liv i sine handlinger i det - men hjælperen skal altså stadigvæk søge at hjælpe - uden formynderisk at overtage ansvaret. Heri ligger hjælpeformens uudryddelige moralske vanskelighed. Den styrende værdi er respekten for menneskets selvbestemmelsesret - men hjælperne bringes gang på gang - og det kan være fuldt moralsk acceptabelt og fornødent -  til at forlade rollen og blive behandlere eller formyndere.

Psykoterapi sætter de to andre i relief. Jeg støtter mig her til en erfaren mands fremstilling, nemlig psykologen Søren Willert, der har beskrevet sagen med udtalt rollebevidsthed og en usædvanligt høj grad af videnskabsteoretisk funderet metodebevidsthed. (7) Opgaven er her at hjælpe et mennesket til at foretage det Willert kalder “en eksistentiel bevægelse”, som det ønsker, men ikke er i stand til at foretage ved egen hjælp. Det vil forenklet sagt sige, at det menneske vil ændre noget dybtgående ved sig selv - men det står ikke fra starten klart hvad det er. Det betyder at hjælpen alene kan have karakter af foranledning; hjælperen kan ikke på nogen måde træde ud af rollen og “gøre det for” klienten. Man kan kalde det støtterollen uden nødudgang.
 Vil man se en slags radikal version, kan man læse psykiateren Torben Bendix’ lille hæfte Din nervøse patient fra 1970’erne. Her anbefales den praktiserende læge over for en bestemt (neurotisk) patienttype at føre en terapeutisk samtale hvor hun ikke må stille spørgsmål, endsige da komme med gode råd.

Tre diagnosebegreber - eller to - eller kun et?

Lægefagets diagnosebegreb
Diagnosebegrebet er først og fremmest fastlagt i forbindelse med lægefagets behandlingstilgang. Det antages som sagt at være en karakteristik af en sygdomstilstand eller et sygdomsforløb, en karakteristik der kommer så tæt som muligt på det centrale eller essentielle ved sygdommen; ideelt set skal diagnosen karakterisere den biologiske virkningsmekanisme, der frembringer de symptomer, der er knyttet til den. Sygdomme er under alle omstændigheder tilstande ved eller i enkeltmennesker. På vej mod den slags fine sager må man nøjes med mindre, så som grupper af symptomer, der ser ud til at optræde regelmæssigt sammen - uden at nogen kan sige, hvad der ligger bag. Syndromer kaldes de.
 Diagnosen i lægefaget antages at stå for en sygdomstype. Den skal derfor også kunne knyttes til en bestemt behandling, nemlig den for tiden bedste over for denne type sygdomme, og et bestemt fremtidsperspektiv, en bestemt prognose baseret på hvordan man har set andre tilfælde af samme sygdomstype udvikle sig.

Den sociale diagnose
Der tales imidlertid også om diagnoser i det sociale arbejde, altså i forbindelse med det jeg her har kaldt  støtte. Nu betyder det blot noget ganske andet, nemlig en proces sideløbende med hjælpen, hvor der løbende foretages en faglig vurdering, der skal svare på to spørgsmål:
1. Skal  der hjælpes? og
2. Hvad er målet for hjælpen?
og som indbefatter klientens egen forståelse af situationen. Denne “klient” kan sagtens være en familie eller en anden social gruppe. Der følger ikke en bestemt diagnose af bestemte kendsgerninger; der følger ikke en bestemt (type) hjælp af en bestemt diagnose. Der er således heller ikke knyttet nogen bestemt prognose til diagnosen. Diagnosen er individuel, enestående, lavet af disse mennesker til håndtering af lige denne situation. Og mere endnu: “Den” er der slet ikke, for der er flere udgaver af den, efterhånden som hjælpen tager form og situationen ændrer sig.
 “Men det er jo slet ikke en diagnose!” vil lægefaget sige. Nej, det kan vi godt sige, bare vi ved hvad vi så siger. Men det er for det første det, socialrådgiverfaget vil kalde ”den sociale diagnose” - hvis faget for tiden overhovedet vil tage det ord  i sin mund -  for det andet svarer det efter min vurdering til hvad godt socialt hjælpearbejde, altså støtte, består i.
 Den forudgående karakteristik har jeg hentet fra Eric Sainsburys lille bog Social Diagnosis in Casework  fra 1970, (6) og det er karakteristisk for debatten at hans blotte brug af ordet kalder protester frem om, at så er tilgangen formynderisk a la lægefaget. (5)

Psykoterapien: diagnosefri?
Så er der psykoterapien. Den bruger overhovedet ikke diagnoser. Nej ikke i lægefaglig forstand; men “sociale diagnoser” da? Søren Willert, der ser psykoterapi som samtale i en bred forstand af det ord, skriver: “Uden en klarlagt og fælles opgave til styring af samtaleforløbet, ingen terapeutisk  samtale. Uden opgave er jeg som terapeut ude at svømme. Den første opgave, som skal løses i samværet med en klient, er at finde ud af, hvad opgaven, om nogen, skal være for et evt. videre forløb.” (7, s. 20) Her er klar lighed med den sociale diagnose i fællesskabet om en opgavestyring; men en mere konkret, løbende formålsbeskrivelse kan der nok ikke blive tale om. Man kunne kalde det en halv social diagnose - men det er nok mere end tvivlsomt, om der er nogen inden for psykoterapi, der har lyst til at bruge det ord.

Altså:
Hjælpepraksis og diagnosebegreber:

Behandling:  Den medicinske (lægefaglige) diagnose som specifikation af en sygdomsenhed.

Støtte:  Den sociale diagnose, “diagnoser” som løbende, fælles problem- og målbeskrivelse.

Psykoterapi: (Diagnose som) fælles opgavestyring uden specificeret målbeskrivelse. En halv social diagnose.

Hvor mange diagnosebegreber er der så? Jeg vil mene at der er tre, for her er tre forskellige måder, hvorpå problemforståelse og hjælpeform er knyttet sammen. Og det er problemforståelsen vi i bredere forstand kalder en diagnose; men jeg ved jo godt at det kun er det første, folk flest vil kalde et egentligt diagnosebegreb. Og jeg ved godt at det er det, der er tale om, når spørgsmålet stilles om, hvorvidt vi er på vej mod et “diagnosticeringssamfund”.
 
Pakkeløsninger
Bag al hjælp ligger nok en antagelse der tages for så selvfølgelig, at den end ikke gøres bevidst: “Man kan da ikke begynde at hjælpe før man ved hvad problemet er.” Men man kan altså begynde at hjælpe på helt forskellige måder. Når man vælger at starte med en (lægefaglig) diagnose, vælger man meget mere end det: Man vælger en hel “pakke” bestående af afgrænsning af problembærer, problemforståelse, roller, hjælpeform, ansvar og styrende værdier - og indbygget menneskesyn. Det skal ethvert fag der har en særlig hjælpeform gøre sig klart - dels hvis det vil indgå i samarbejde med andre hjælpeformer og -fag, dels for at gøre sig sin sociale og politiske funktion bevidst.
Der er jo det elementære forhold at forståelsen af problemet skal ligge hos og skal kunne “bæres af” den, der skal gøre noget ved problemet. Og den rollefordeling har vi jo netop set er dybt forskellig fra lægefag til socialt arbejde.
 Lægefaget vil ideelt set have sikkerhed  for at det er en velrettet hjælp, det yder, før  det går i gang. Det vil have sin egen  (objektive, videnskabelige) sikkerhed. Patientens opfattelse, vurdering eller hvad man kunne kalde beslutningssikkerhed er netop ikke nok. Det er en fuldt berettiget praksis i mange tilfælde. Bare ikke i alle.

Vanskelige børn eller vanskeligheder med børn?

Det var det med de dér børn. - Udgangspunktet var at der var vanskeligheder med dem. Sådan nogle vanskeligheder udspiller sig socialt, konstateres socialt og vurderes socialt, først og fremmest i familien. Nu er spørgsmålet: Er der tale om sociale problemer eller er de biologiske? Læg venligst mærke til at jeg går som katten om den varme grød nu med, hvad jeg skal kalde “de problemer vi taler om”. Kalder jeg problemet for “DAMP-børn” har jeg afgjort hele sagen til fordel for den lægelige, diagnosticerende tilgang. Så meget kan fastslås:
3. Det medicinske diagnosebegreb (den behandlingsorienterede diagnose) passer ikke på sociale problemer.
 En familie og dens funktion kan ikke i den forstand diagnosticeres. Og det hænger snævert sammen med at den ikke kan behandles - i den præciserede betydning af det ord. Der er ikke nogen der kan komme udefra og gøre noget ved familien. Den må selv gøre det der skal gøres; det den vil og kan gøre. - Så hvad laver egentlig psykiaterne her?

Psykiaterne
De er velkomne, kunne vi sige, præcis i det omfang de er gode til at vurdere familier og deres medlemmers funktion; men til den  brug må de så blot ikke stille andet end sociale diagnoser - for de biologiske giver ikke mening. (Nu må “sociale diagnoser” ikke forstås som lægelige diagnoser, der også tager sociale forhold i betragtning. Rollefordelingen er en helt anden.) Det er her de forsynder sig. De er oplært i traditionen for behandlingsmæssige, biologiske diagnoser og arbejder i psykiatrien som om det kan lade sig gøre.
 Det kan det ikke, for der kan jo stort set ikke skaffes anden vidnesbyrd end hvad der kan skaffes “udefra, altså ved slet og ret at observere og vurdere de pågældende menneskers synlige adfærd. Der findes ikke nogen teknikker til at komme “bag om” den synlige adfærd eller “ind i” bevidstheden og dér få et udtryk for hvor godt f.eks. vores bevægelseskontrol fungerer. Vi må se på bevægelserne og vurdere dem.
 Hvad er det DAMP-diagnosen siger? At der er “mangler” i tre funktioner, som alle er synlig adfærd, opmærksomhed, bevægelseskontrol og iagttagelse. Mangler fastslår man gennem vurderende sammenligning med noget, man anser for eller udråber til normalt. Der er ikke nogen der kender noget til nogen biologisk normalfunktion her, så vi må blive ved adfærden.

Psykiatrien ud over grænsen
Psykiatrien er lærerig at se på historisk:  Den er udgået fra et diagnosticerende og behandlende lægefag og har følgelig søgt at stille diagnoser efter samme idealer som den somatiske medicin. Det har den ikke haft samme fremgang med - af den  indlysende grund, at der ikke har kunnet foregå noget der bare ligner den stadigt fordybede forståelse af virkningsmekanismer “bag” symptomerne, som den somatiske medicin har kunnet opvise. Psykiatrien har stort set været henvist til at stille “diagnoser” der har karakter af sammenstillinger og vurderinger af den iagttagelige adfærd.
 Alligevel har faget fastholdt sine metoder og sin position. Med hvilken ret? Alene med den “ret” at samfundet har villet have det sådan - og i hvert fald ikke villet have noget alternativ. Psykiatrien har levet på løfter i over 100 år - siden Kraepelin lavede de diagnoser, der utroligt nok præger faget den dag i dag: Nu starter vi med syndromer, så skal de nok blive præciseret til rigtige sygdomsenheder. Det er de bare ikke blevet.
 Problemet kan  eksemplificeres gennem en artikel af psykiateren Per Jørgensen, der vurderer psykiatriens diagnose “paranoid” forstået som det at et menneske  lider under “vrangforestillinger”. (3)  Når man læser “igennem” artiklens kringlede sprog står der, at der ikke er fællestræk nok ved de tilstande - de mennesker - der diagnosticeres som paranoide til at kunne lave en definition ud af dem; altså en diagnose. Det man finder er forskellighed - gradsforskelle og artsforskelle. Derfor nævnes muligheden af at foretage en bredere vurdering af “den paranoide persons vanlige sociale støtte og funktion relateret til hans aktuelle isolationstendens.” Så “vil prædiktorerne være relevante for klinikeren under stadig hensyntagen til det unikke individ.” (3, s. 221) Her står vist, at man bedre vil kunne forudse, hvordan det vil gå det menneske, man skal hjælpe - og dermed hjælpe det bedre -  hvis man anlægger en bred, social vurdering af vedkommende. Det er en de facto  opgivelse af det traditionelle diagnosebegrebs duelighed på området.
 Variationen i alvor og karakter af problembørns adfærd skulle efter min ringe vurdering sagtens kunne stå mål med den tilsvarende variation i paranoide tilstande. Er DAMP så ikke bare varm luft?

Den konstruerede ensartethed
En diagnose skal gerne kunne danne grundlag for en vurdering af fremtidsudsigterne. Det sker ved at se på, hvordan det er gået andre med samme sygdom eller problem.  Det er her det bliver klart hvor vigtigt det er at få problemer bundtet sammen i typer af problemer (klassificeret). Det gør det nemmere at håndtere erfaringerne som grundlag for forudsigelse; erfaringerne kan faktisk kvantificeres; man kan tælle, hvis det man har med at gøre, er ensartet. Altså  gør man det ensartet.
 Her har vi en måde at formulere én af de store konfrontationer omkring diagnoser og sygdoms- og problemforståelse på: Lægefaget vil traditionelt hævde, at det grupperer sygdomstilfælde i typer fordi sygdomme er sådan, og det er de fordi naturen er sådan. Det billede jeg tegner op siger, at lægefaget konstruerer  ensartethed for at kunne begrunde behandling og forudsigelse ud fra bestemte begrundelseskrav, nemlig kvantitative og empiriske. Det er med andre ord et bestemt videnskabsideal, der får lægefaget til at konstruere sygdomsarter.
 Man kan sige at der er en metodeårsag til, at lægefaget gør som det gør - og så er en filosofisk begrundelse med to komponenter, et erkendelsesteoretisk ideal og en metafysisk antagelse. Begrundelsen holder ad Vandsbæk til, og så kører årsagen løbet.

Fra synlig adfærd til biokemi
Men kan de biologiske mekanismer bag adfærden ikke findes? Blev det ikke for mange år siden ved analytiske tests påvist at mange af disse hyper-aktive børn havde sænket photo-metrazoltærskel? (4) - Jo, netop mange af dem; men det efterlader jo to interessante grupper: dem der tester positivt men ikke har den problematiske adfærd; og dem der har den problematiske adfærd, men ikke tester positivt. Selve eksistensen af medlemmer af disse to mængder viser, at der ikke uden videre kan sættes lighedstegn mellem diagnoser med karakter af syndromer af adfærdsmæssige træk og biokemiske diagnoser.
 Dertil kommer at vi rimeligvis må stille et yderligere metodemæssigt krav, nemlig at der kan påvises en teoretisk sammenhæng mellem biokemisk tilstand og adfærd, der gør adfærden forståelig i lyset af biokemien. Ellers begår vi den klassiske fejl at ophøje en empirisk påvist samvarians til en kausalrelation.

Ton rent flag
Psykiaterne må tone rent flag: Der er tre at vælge mellem.
1. Der er brug for gode terapeuter. 
2. Der er brug for hjælpere der kan og vil gå ind i den sociale støtterolle i samarbejde med hjælpere fra andre fag og med de sociale omgivelser - og “diagnosticere” derefter og dermed opgive alle lægelige traditioner, der står i vejen for den type indsats.
3. Der er brug for at kikke efter, om nogle af funktionsproblemerne skyldes biologiske forhold hos børn eller forældre. Det kan man bare ikke kikke efter i dag; men det er da legitimt at arbejde på at komme til at kunne det, som et forskningsprojekt med det mål. Men så må det drives som sådant  - og ikke sejle under bekvemmelighedsflag, hvor man lader som om man har særlige evner til “se” ind i børn - og dermed dels opretholder status, dels sørger for at man løbende kan få børn som forskningsmateriale  leveret. For det er jo lægers kollektivt selvpåførte skæbne: De skal forske, for karrierens skyld. Dertil skal de bruge patienter, og dem får de med henvisning til, at de kan hjælpe dem.
 Psykiaterne må enten komme helt ud af sneglehuset og deltage i det sociale støttearbejde omkring familier med alvorlige funktionsvanskeligheder med børn - eller også må de gå helt ind i sneglehuset og forske i sammenhæng mellem adfærd og bevidstheds- eller hjernetilstande.
 Man kan sige at der ikke er saglige grunde til, at læger står så centralt på det her område: Det er ressourcespild at kaste dem ind med en lang, men uegnet uddannelse, og det er dårlig kvalitet over for brugerne at sætte et fag ind, der ikke er uddannet til den fornødne type indsats.
 Hvorfor er de der så? - Fordi det er lægefagets projekt at få alle disse problemer ind under sig; og fordi faget har fået samfundets støtte til projektet, fordi det er så pænt apolitisk og fordi det gør det, der er mest bekvemt for samfundet.

Territoriekamp og forebyggelse
Fagskellene og skellet mellem en socialsektor og en sundhedssektor har været nogle af de største hindringer for et ordentligt forebyggelsesarbejde. Problemer skabt i samfundet, typisk arbejdsmiljøet, skulle repareres i sundhedssektoren. Selve eksistensen af et relativt godt reparationsværksted har haft som funktion at tage det pres af virksomhederne og det politiske system, der skulle få dem til at sørge for at der ikke blev produceret skader. Reparationsværkstedet selv, praktiserende læger og hospitaler, har i den grad ikke gjort noget for at meddele det omliggende samfund, hvad værkstedet kunne gøre for at standse strømmen af skader, at det klart har karakter af, at værkstedet gerne ser kunder i butikken.
 Når det går hårdt for sig ser det sådan ud, at Lægevidenskabens Logebrødre  på den ene side er bange for, at De Sociale Snakkehoveder  på den anden side skal erobre territorium fra dem. Uden Videnskabeligheden  og Diagnoserne  vil det blive lagt øde, er de helt sikre på. Snakkehovederne  på deres side er helt sikre på, at Logen  er ude på at få fod på det hele og gøre dem til slaver i deres sundhedsfabrikker.
 Hele socialpsykiatrien - eller distriktspsykiatrien eller hvad man nu vil kalde overflytningen af en del af ansvaret til den sociale sektor - lider akut under denne territoriekamp. Diagnosebegrebet står som en Berlinmur mellem parterne. Rigtige  behandlere er dem, der kan stille diagnoser. De andre er bare hjælpepersonale.

Har lægefaget en gylden fremtid?
Meget tænkeligt. Måske er det netop i disse år, der sker et gennembrud i forståelsen af nogle af de biologiske mekanismer, der er på spil, når mennesker er psykisk lidende. Måske kommer vi til at se nye medikamenter af revolutionerende art i de nærmeste år.  Måske, måske, måske. Den slags lovende perspektiver har lægefaget holdt op for politikere og befolkning før, faktisk lige siden det for alvor kom i vælten for godt hundrede år siden. Så dem der kan se længere tilbage end til i formiddags tænker “Peter og ulven”, når løfterne lyder. Men ulven kommer jo til tider, i skikkelse af betydelige fremskridt (godt nok til tider købt til eksperimentets høje pris, men alligevel). Så hvad ved vi om fremtiden? Vi må - blandt andet - forholde os til nutiden.

Den lægelige diagnoses dominans
Lad os så sige at sker en diagnosticering af et barn som DAMP-barn. Så kan vi gentage indgangsbønnen: Problemerne har vist sig i de sociale omgivelser, er blevet håndteret dér og skal løbende håndteres dér. Deraf fremgår:
4. Den specifikke, diagnosestyrede behandling kan kun være én side af den samlede hjælp, som (ideelt set) vil være en helhedsorienteret støtte.
Alle omkring barnet vil jo være involveret i at det nu er sådan et barn og i evt. at ændre adfærd over for det, nu hvor det er kommet i behandling osv. Barnet skal leve videre i familien. Men:
5. Diagnosen kan komme til at dominere alligevel..

 (Illustration, "Fig. 1", mangler; den består af to udgaver af to kasser, den ene inden i den anden.
Den yderste er "Den samlede hjælp", den inderste er "Diagnosen". I første billede fylder diagnosen godt op inde i kassen og har alene pile (for påvirkninger) gående ud fra sig. I den anden er diagnosen en mindre kasse med pile både ud fra og ind i kassen.)

Den specifikke - evt. diagnosestyrede - behandling kan kun være én side af den samlede hjælp, den helhedsorienterede støtte. Men diagnosen kan komme til at dominere - af historiske, sociale og ideologiske grunde

Billedligt udtryk med nogle kasser kan man sige, at hvis den yderste kasse er alt det, der gøres for barn og sociale omgivelser som hjælp, så er billedet af diagnosens dominans det, hvor den indre kasse som diagnosen næsten fylder den ydre kasse ud, og der stort set kun går påvirkninger fra den indre kasse, diagnosen, og udad: Barnets adfærd tolkes i lyset af DAMP-diagnosen, og tilstande i de sociale omgivelser søges forstået som konsekvenser af barnets egenskaber og adfærd, altså til syvende og sidst som forårsaget af denne formodet lidt skævt fungerende biologi.
 Et billede af en diagnose der ikke dominerer kunne være det, hvor den indre kasse med DAMP-diagnosen er lille og står under betydelig indflydelse fra den sociale situation i øvrigt samtidig med at den øver sin stærkt begrænsede indflydelse på situationen, der i øvrigt søges styret gennem en stadigt tilpasset social diagnose.
 (Der er altså tale om to versioner af den fremgangsmåde, hvor der faktisk stilles en DAMP-diagnose, og ikke den hvor en sådan bevidst udelades.)
 Det med dominansen skyldes flere ting: at det er lægefaget der stiller diagnoser, og at lægefaget er vant til at være styrende hvor det deltager; at de problemramte tror de største sandheder - nej: Sandheden -  kommer fra lægerne - og nærmest kræver at lægerne skal løse problemerne for dem. Men vigtigere er det nok, at det skyldes, at det er sådan vi vil have det. “Vi”, hvem er det?

Magten
6. Barnets sociale omgivelser har magten til at give barnet “skylden”.
 Det sker i og med bestillingen af “den samlede pakke” fra lægefaget. Den består bl.a. af påstået objektivitet i diagnosticeringen, “fejl”anbringelse i barnet og ansvarsfrihed hos såvel barn som sociale omgivelser - for “fejlen” er jo ikke moralsk; den er biologisk.
 Hvis ikke hjælperne er ualmindeligt vågne så står de på DAMP-toget og kører ud af et sæt fast lagte skinner inden de nogen sinde har tænkt over, at de er stået på et tog. Afgørelsen falder allerede når barnet  sendes til undersøgelse. Barnet har tabt sagen uden at den nogensinde har været rejst. - Den kan nemlig kun rejses i en refleksion over rollerne. Og den refleksion skal sætte ind før  hjælperen træder i kontakt med situationen.
 Hvad vej vender det egentlig? Behandler vi, fordi  der er stillet en diagnose, som er stillet fordi  der er  en sygdom, DAMP; og den er vi kommet på sporet af gennem dens symptomer? Eller forholder det sig sådan her?: Der er stillet en diagnose, fordi  der er sket en rollefordeling, der udpeger barnet som problembærer. Den rollefordeling udspringer af magtforholdene, inklusive hjælpernes ideologiske tiltro til at gøre det rigtige. Og når først diagnosen er stillet vil barnet også blive behandlet derefter.

Hvad diagnoser også bruges til
7. Diagnoser bruges også til helt andre ting end de ideelt skulle bruges til.
 De bruges af socialrådgivere til at skaffe klienter pensioner. De bruges af professionelle hjælpere til at tage skyldbevidsthed af skuldrene på forældre der er i ubehagelig clinch med deres børn - eller til at sætte mennesker uden for indflydelse på egen situation når diagnosen stempler dem som utilregnelige. De bruges til at skabe ensartethed, skarpe skel og klart afgrænsede kasser i brogede problembilleder, hvor der kun er kontinuerte grader af problemer og måske individuelle. De bruges til at legitimere socialpolitiske indsatser over for mennesker.
 De bruges på alle disse skæve måder bl.a. fordi nogle af de ansatte er inkompetente; fordi de er ansat i en maskine, der driver en socialpolitik, der bl.a. skal have sorteret folk; fordi nogle bare føler sig som lønmodtagere og synes det må være nok at hente diagnoselisten frem og finde den, der ligner mest.

Diagnoser på liste

Hemingways historie
Diagnoserne fungerer også som led i en standardisering af et fag på godt og ondt. Faget kan udøves som ren administratortjeneste. Man tager diagnoserne for givne og føjer stiltiende den forudsætning til, at listen over diagnoser stort set er udtømmende. Altså: Hvis et menneske fejler noget, må det fejle noget af det, der er på listen.
 Synspunktet kommer skarpt frem i den skitse, Ernest Hemingway har givet af de to læger Fischer og Wilcox i novellen “Sov sødt, mine herrer”. Det er Wilcox, der personificerer lægen-som-computer-før-computere-blev-raffinerede:

“Dr. Wilcox var lille og mørk og gik altid rundt med en bog med marginalregister. Den havde titlen Den unge læges ven og vejleder , og når man slog op på et givet stikord, havde man straks både symptomer og behandling. Den havde også henvisninger, så man kunne finde diagnoser, hvis man slog op på symptomer. Dr. Fischer havde foreslået, at nye udgaver skulle forsynes med yderligere henvisninger, så man kunne slå op på de behandlinger, patienterne fik, og derved finde frem til deres sygdomme og de symptomer, der burde kunne konstateres. “Som en lille håndsrækning for hukommelsen”, sagde han. Dr. Wilcox var ikke begejstret for hentydninger til bogen, men han kunne ikke undvære den. Den var indbundet i blødt læderbind og passede lige i hans jakkelomme. Det var en af hans professorer, der havde rådet ham til at købe den. “Wilcox,” havde professoren sagt, “De skulle aldrig have været læge, og jeg har gjort alt, hvad der stod i min magt for at hindre Dem i at få deres eksamen. Men da De nu engang er kommet til at  tilhøre vor lærde stand, vil jeg i menneskehedens navn give Dem det råd at købe Den unge læges ven og vejleder . Og brug den, dr. Wilcox! Lær at slå op i den!”
    Dr. Wilcox havde ikke sagt noget. Men samme dag havde han købt vejlederen i skindbind.”

Nu er historien så den, at et meget ungt menneske en sen eftermiddag henvender sig med ønske om at blive kastreret, fordi han har så mange syndige lyster. Han afvises brutalt og vender så tilbage om natten - nu på en båre efter at have besørget arbejdet selv med en barberkniv. Dr. Wilcox har vagt og mener at stå over for et tilfælde af “amputation”. Nærmere kan den gode bog ikke bringe ham.
 Ak, at henvende sig i sådan en sundhedssektor med sådan et problem. Skal vi se den historie opført i masseudgave i et fremtidigt discount-sundhedsvæsen?

Diagnosen som ansvarsfritagende
Diagnoserne modtages ofte af de problemramte med stor taknemmelighed, specielt når deres problem ellers er “diffust”, dvs. ikke-rigtigt-accepteret-som-rigtigt-problem. Der er med andre ord her først og fremmest tale om for den problemramte at få anerkendt, at der er et “rigtigt” problem af en autoritet og dermed af det omgivende samfund - og denne funktion af diagnoserne gør ofte også psykologer og socialarbejdere venligt stemt over for dem. “Diagnosen tager ansvaret fra forældrene” - at forstå sådan, at forældre ikke er  skyld i miseren, for den skyldes forhold, som forældrene ingen indflydelse har på, og de er derfor dobbelt ramt, nemlig dels af vanskelighederne med et uroligt barn, dels af egen samvittighedsnag over ikke at have gjort eller gøre det ordentligt - og som underafdeling og meget tænkeligt ofte den allerstørste afdeling følelsen af at være misbilliget af de sociale omgivelser for ikke at gøre det ordentligt over for deres børn - når de er sådan.
 Det er jo alt sammen godt - hvis det er rigtigt! - Det synes som om det anses for rigtigt, fordi det er godt - for forældrene.

Minnesota-modellen
Det er samme synsmåde, der ligger bag, når Minnesota-folkene lærer deres klienter, at de pr. indre biologisk indretning er alkoholikere; blot kan de så lære at være alkoholikere-der-ikke-drikker. - Hvor ved Minnesota-folkene det der fra med den indre biologiske udrustning??? - Det ved de ikke et suk om, men hvis det kan få folk til at lade være med at drikke sig ihjel er det såmænd alt rigeligt til, at det er i orden at tale sådan.
 Men den synsmåde fortæller dog mest om det sociale pres, der ligger på disse mennesker og om udfrielsen ved at blive fortalt, at det ikke er deres skyld - uanset om det er rigtigt eller ej, bare en autoritet  accepteret af mig og mine sociale omgivelser, siger det, så er det i orden.

Hvad med at tilstå?
Der er masser af ting, der tyder på, at børn der er problematiske i én type social sammenhæng (familie, skole, …) ikke er det i en anden. Børn der er aggressive, når deres familie opfører sig på én måde over for dem, er det ikke hvis den kæmpeindsats lykkes for familien at opføre sig på en væsentligt anden måde over for dem. Der findes skoleformer - eller i hvert fald skoler - der ikke har de problemer med børn, som andre skoler har - uanset de stort set modtager samme typer børn fra samme typer familier.
 Det ville derfor være rart om de voksne omgivelser til et “problembarn” kunne bryde sammen og tilstå, at hvis barnet - af disse voksne - udpeges som problemvolder, så sker det under den forudsætning, at barnet skal  fungere godt - dvs godt som de voksne omgivelser fastlægger det - i de givne sociale sammenhænge og på de givne og forlangte og forventede sociale funktionsmåder. Med andre ord og noget kortere: Hvad med at vedstå, at …
8. … de voksne, magtfulde sociale omgivelser til et barn forlanger dets tilpasning til de givne funktionsmåder?
 Jeg er ikke i gang med at påstå, at der ikke findes problemer, der har rod i biologiske forhold hos mennesker - og som derfor måske vil manifestere sig ret ensartet under alle sociale omstændigheder. Der findes sikkert sådan noget. Men hvornår er det sådan noget vi står overfor, og hvornår er det adfærd, der ville være væsentligt anderledes i et andet socialt samspil?

Samfundssplittelsen fremmer diagnostiseringen
9. Opgivelsen af det sociale  forebyggelsesprogram og det komplicerede sociale arbejde  stemmer med fremhævelsen af de tekniske behandlingsmuligheder med deres påståede eksakte, videnskabelige begrundelser og fremmer dermed omfanget af lægelig diagnosticering.
 Det er en indsatsform, der tilsyneladende er nem at begrunde og styre.
 I et samfund, hvor individualismen i stigende grad sætter sig igennem og hvor en ny underklasse lige så stille udskilles som ubrugelig på arbejdsmarkedet, bliver det sværere og sværere at få politisk velvilje til store sociale ændringer, der først og fremmest skal komme de svageste til gode. Og så på langt sigt! Drevet af de samme kræfter stiger tendensen til at se på enkeltmennesket og give det ansvaret for egen situation. Den stigende egoisme og individualisering trækker samme vej.
 Et godt eksempelområde er indsatsen over for “truede” børn og unge. Noget vigtigere sted at sætte ind kan ingen tænke sig ifl. erklæringerne. Her går de moralske synspunkter (uhelligt) hånd i hånd med de socialøkonomiske effektivitets- og besparelsesbetragtninger. De får nogle skidte liv, gør de, og så er de dyre, de drenge, når først de skal “repareres”!
 Alligevel ligger det meget tungt med at gøre noget ved sagen. Hvorfor? Fordi vi ikke både kan opretholde et samfund hvor man får socialøkonomisk meget forskellige livsvilkår alt efter markedsværdi i fri konkurrence og  lave et samfund, hvor der ikke (i så stor udstrækning som nu) udskilles svage der så kommer i problemer.
 Og så af andre grunde også - eller er de andre? De professionelle vil ikke rigtigt kendes ved opgaven, og de vil meget nødigt gribe ind i privatlivet - og de vil meget nødigt samarbejde, for det kunne jo indebære territorieafgivelse til “de andre”, og det er jo i praksis langt vigtigere end de dér børn. SSP-”samarbejdet” viser det.
 Senest - og det er i år - er der igangsat et forsøg med tidlig opsporing af unge, der er i gang med eller truet af at ville udvikle skizofreni. Projektet appellerer til præcis de samme faggrupper som ikke har vist vilje og evne til at gøre noget alvorligt ved de “truede” unge, og det forventer præcis samme type indsats fra dem: De skal kigge efter et sæt sociale adfærdskriterier der er så bredt at de vil få øje på 10 gange flere end der reelt er. Reaktionen i praksis giver sig selv: Det gider de ikke!
 Grundholdningen er den, at det med familier, det skal man holde sig fra! Man rører uvægerligt ved det private og den etablerede fordeling af goderne og livsvilkårene. Det kan man ikke! - Det er mod spillereglerne!
 I stedet får vi reparation: Staten forbeholder sig ret til at pille barnet ud til eftersyn og reparation. Det gør staten med sindsro fordi den har lægefaget. Lægefaget står parat. Det har det gjort i 100 år.

Litteratur og noter:
1. Brikner, Keld: “Diagnose eller samtale? - En diskussion af rationalitetsopfattelser i  socialrådgiverfaget” i Philosophia , årg. 12, nr. 3-4, 1983, Behandling og menneskesyn - videnskabsteoretiske problemer i social- og sundhedssektoren,  s. 75 - 99.
2. Jensen, Uffe Juul: Sygdomsbegreber i praksis, 2. udg. 1986.
3. Jørgensen, Per: “Nosologiske overvejelser ved paranoide tilstande", i Terapi og filosofi, en artikelsamling om filosofiske problemer i forbindelse med vejledning, rådgivning og  terapi , red.: Keld Brikner og Henrik Willumsen, Forl. Philosophia 1985, s. 206 - 213.
4. Laufer, M. W. et al.: “Kinetic Impulse Disorder in Children’s Behavior Problems”, Psychosomatic Medicine, 1957, Vol. XIX, p. 38 - 49. Her refereret efter diskussionen i (2), s. 90 f.
5. Ragg, Nicholas: People - not Cases fra 1977. Nok er det ved at være bedaget litteratur, men den dækker fuldt ud problemstillingen også i dag. Diskussionen Sainsbury - Ragg er genstand for yderligere diskussion i min artikel “Diagnose eller  samtale”, som er et mere omfattende forsøg på udredning af diagnosebegreberne med henblik på at karakterisere rationelt beslutningsgrundlag i forbindelse med hjælp.
6. Sainsbury, Eric: Social Diagnosis in Casework , London 1970.
7. Willert, Søren: “Sandhedens øjeblik - Et bidrag til psykoterapiens erkendelsesteori", i Terapi  og filosofi  (samme som (3)), 1985, s. 17 - 32.

                                                  - - -oo0oo- - -