Indskrivning begyndt 30. juni 2004, afsluttet 29. juli 2004.

Artiklen her blev til i forbindelse med et forskningsprojekt om rationalitet i socialt arbejde, som blev finansieret af Århus Universitet i form af et kandidatstipendium, hvor jeg var tilknyttet Institut for Filosofi i de to år 1982 og -83.

Den blev publiceret i Philosophia, årg. 12, nr. 3 – 4, 1983, s. 75 - 99

Sidetallene fra den oprindelige version er anført i skarpe parenteser i venstre side af teksten på ny linie og står over den pågældende sides tekst, således:

[s.75:]

En hovedsag i den er – som i artiklen fra samme periode om alternative terapiformer og nyreligiøsitet – at den tillærte eller medbragte filosofi ofte er mere hindrende for forståelsen af praksis end behjælpelig. Her drejer det sig om rationalitet og videnskabelighed versus personrespekt. Netop ”versus”: modstillingen og karakteren af de størrelser, der står mod hinanden, tages for givne. Artiklen viser med et eksempel – Nicholas M. Ragg – hvordan det kan føre til et hus i splid med sig selv. Raggs position bliver den erklærede personrespekt, men den faktiske plads for et formynderi.

[s.75:]

Keld Brikner

Diagnose eller samtale?

En diskussion af rationalitetsopfattelser i socialrådgiverfaget

1. Problemstillingen

En aften i tresserne går Mrs Allen, en 35-årig engelsk sekretær, sig en tur og besøger en skoleveninde efter at have vandret formålsløst rundt en tid. 14 dage efter bor hun endnu hos veninden. Hun har forladt mand og to sønner, på 9 og 16 år, og en svigermoder, der er på besøg, og som hun regner med, gerne vil tage sig af børnene. Hun har haft daglig telefonkontakt med sin mand og børnene siden. Manden har stillet hende over for et krav om enten at komme hjem eller holde sig helt fra børnene.

Nu sidder hun så over for en socialrådgiver og fortæller om situationen, rolig, velklædt og velformuleret, og fremfører sit ønske: at få at vide, hvilke rettigheder, hun har til at have med sine børn at gøre, og om manden vil være med til at aftale en ordning for, hvordan det skal ske. De er enige om ikke at ville skilles.

Hun har også noget at fortælle om, hvad det er for problemer i hjemmet, der ligger bag situationen: uenighed om børneopdragelsen. Manden siger, at hun overbeskytter børnene og gør dem blødsødne, at hun er en dårlig mor. Hun mener, at han er overfølsom over for enhver fysisk kontakt mellem forældrene og børnene. Gentagne påstande om, at hun er en dårlig mor, har gjort indtryk på hende. I flere måneder har hun været nedtrykt. Hun gik hjemmefra en aften, manden var særligt trist til mode.

Der hører flere detaljer til historien, som den præsenteres i Eric Sainsburys lille bog Social Diagnosis in Casework, som er fra 19701. Der kom også til at høre en lang diskussion til historien, om end det ikke direkte var en diskussion af Mrs Allens historie. Det var en diskussion af, hvordan socialrådgiveren går[s.76:]

til værks i sådan en sag. Sainsbury skitserer en diagnostisk fremgangsmåde. Diskussionen blev taget op igen i 1977 af Nicholas M. Ragg i bogen People not cases2 , som også tager Mrs Allens historie som eksempel. Han finder ikke diagnostik anvendelig, men kun samtale. For ham at se er respekten for personerne i familien Allen på spil, når en socialrådgiver involveres.

Én ting hører imidlertid ikke med til historien hos nogen af dem – nej to ting, for navnet har jeg selv udvidet lidt; de taler anonymt om ”Mrs A” – og det er enden på historien. End ikke nogen fortsættelse om socialrådgiverens behjertede hjælp eller det videre tragiske forløb er der at hente. Kun den teoretiske diskussion. Og det er den, jeg vil referere her og bidrage lidt til.

Den historiske baggrund for den diagnostiske skole

Hvad er det så, diskussionen drejer sig om? – Jo, spørgsmålet er, om socialrådgiverfaget kan bruge lægefaget som mønster for sin indsats over for sociale problemer. Det spørgsmål har sin meget konkrete, historiske baggrund i socialrådgiverfagets oprindelse. Det udspringer af de private hjælpeorganisationers indsats over for sociale problemer, og den side af sagen rækker jo meget langt tilbage. Fra begyndelsen af vort århundrede blev socialrådgivning imidlertid knyttet til hospitalerne, her i Danmark fra 1920’rne og fremefter.

Det er blandt andet den tilknytning, der har gjort det nærliggende at bruge lægevidenskaben som mønster. Dertil kommer imidlertid, at indsatsen i det sociale rådgivningsarbejde ganske som lægernes indsats typisk rettede sig mod det enkelte menneske. I USA kom den meget udbredte psykoanalyse til at fremhæve mulighederne for at søge årsagerne til et menneskes sociale problemer i blandt andet vedkommendes underliggende personlighed. Denne type tilgang kaldtes, som den kaldes i dag langt uden for engelsktalende lande, ”case-work”, hvorved forstås behandlingen af det enkelte menneskes problem(er). Siden kom der i faget metoder, der rettede sig mod problemer i gruppers funktion, først og frmmest familien, og mod påvirkning af sociale netværk i for eksempel et boligområde. Diskussionen for og imod diagnostisk tilgang angår den særlige del af socialrådgiverfagets virke, som udgøres af dette ”case-work ” eller individuelt klientarbejde, som man også forsøger sig med at kalde det. Altså det egentlige rådgivnings-, vejlednings- og problemløsningsarbejde.

Opfattelsen af diagnostisk tilgang i lægevidenskaben

Lægevidenskaben kom jo også til at danne mønster, fordi denne var videnskab. En del af perspektivet i at overtage den diagnostiske tilgang var, at behandlingen af sociale problemer derigennem kunne blive videnskabelig. Det var med et moderne ud-

[s.77:]

tryk lånt fra Kuhn3 et forsøg på at overføre et paradigme – et mønstergyldigt eksempel – på videnskabelighed til ”det sociale arbejde” (som socialrådgiverfaget så intetsigende, men ordret oversat fra engelsk, ofte omtales).

”Den diagnostiske skole” blev dominerende i socialt arbejde i USA fra 1930’rne til -50’erne. Mary Richmonds Social Diagnosis4 var standardværket.

Hvad var det så for et paradigme, man mente med en diagnostisk tilgang agt tilegne sig? – Jo, lægernes styrke mentes at ligge i, at det var lykkedes faget at få opstillet en liste over, hvilke sygdomme der fandtes. At stille diagnosen var at afgøre, hvilken af sygdommene et menneske havde. Listen var opstillet gennem en stadig bestræbelse på at klassificere sygdomstilfældene, det vil sige skelne den ene type sygdom fra den anden, og så finde egnede behandlingsformer til hver type. Hverken listen eller behandlingsformerne var jo endegyldige, men tvært imod under stadig udbygning. Det vigtige var, at hver (type) sygdom blev defineret så man kunne vide, hvornår man stod over for et tilfælde af den. Det gjaldt derfor om til hver sygdom på listen at knytte dens symptomer og dens forløb. Dernæst måtte der søges en mere og mere dybtgående viden af fysiologisk eller biokemisk art om, hvad det var, der var galt med organismen. Endelig og vigtigst måtte der knyttes så effektiv en behandling som muligt til hver sygdom. De to sidstnævnte sider af sagen hang indlysende nok sammen: jo dyberegående viden, man besad om sygdommens art, jo bedre muligheder havde man for at udforme nye og bedre behandlingsformer. Det videnskabelige bestod i ved hjælp af definitionerne at kunne stille diagnosen – afgøre hvilken sygdom, der var på spil.

Som lægerne fandt de legemlige sygdomme, fandt psykiaterne de sjælelige sygdomme, og nu ville socialarbejderne med dette middel kunne finde de sociale sygdomme. Der blev i tyvernes USA skrevet tykke bøger om socialpatologi.

Sammenhængen mellem videnskabelighed og rationalitet

Det var jo lovende perspektiver. Hvordan kom realiteterne så til at se ud? – Det skal jeg vise Med Sainsbury som grundlag; men før jeg kommer til det, må et begreb inddrages, som både har en ganske dagligdags brug og en filosofisk brug, nemlig rationalitetsbegrebet.

At basere sine handlinger blandt andet på videnskabelig indsigt, hvis en sådan foreligger, om det, man har med at gøre, må anses for rationelt i den ganske dagligdags betydning: fornuftigt. Den filosofiske brug kommer frem, når videnskaben omtales som et rationelt produkt, et resultat af rationelle overvejelser. Her fremmanes billedet af fornuften som et sæt særlige tænke-redskaber, hvormed vi kan producere rationelle systemer, hvoraf de videnskabelige teorier er de ypperste.

[s.78:]

For mennesker, der mener, at videnskab og rationalitet er knyttet således sammen, kommer situationen til at se alvorlig ud, hvis videnskaben af én eller anden grund taber anseelse. – Eksempelvis var det jo med til at stille den diagnostiske skole i et dårligt lys, at den mente at kunne give videnskabens blå stempel til at stille den diagnose på et menneske, at det led af den sociale sygdom at være ”arbejdssky” eller ”dranker”. – Sagen bliver alvorlig derved, at dette ser ud til at ramme selve den menneskelige fornuft. Og så ser der ud til at måtte kaldes helt andre evner og kræfter frem til at udgøre vort handlingsgrundlag.

Alternativet til rationalitet er da ofte blevet anset for at være det enkelte menneskes spontane, evt. følelsesmæssige engagement. Det rationelle, for eksempel i form af videnskabelige teorier, opfattes da som kunstige mellemled, som mennesker skyder ind mellem sig og omverdenen, de andre mennesker inklusive. Det er konstruktioner, der kun er tjenlige til meget specielle formål, og som slet ikke kan rumme menneskelivets mangfoldighed, specielt værdierne og følelserne. Den spontane, menneskelige livsudfoldelse afgår derfor så at sige ved døden, når den passerer gennem disse rationelle konstruktioner. På områder, hvor mennesker mødes og skal have med hinanden at gøre som mennesker, f. eks. hvis de skal sætte sig ind i andres problemer og søge at hjælpe dem med dem, dér er videnskabelighed direkte formålsstridig. Alternativet er, at det sociale hjælpearbejde baseres på de involverede personers vurderinger og skøn. – Spørgsmålet bliver da, om der er et skarpt skel mellem

  1. afgørelser baseret på den diagnostiske tilgang, karakteriseret ved forsøg på klassifikation, generalisering og teoretiske forklaring og

  2. afgørelser baseret på skøn, karakteriseret ved individualisering, forståelse og samtale?

Svarer man ja til det, lægger man op til, at det mere generelt forholder sig sådan, at der må skelnes mellem

  1. en tingsliggørende (videnskabelig og teknologisk) tilgang og

  2. en personrespekterende (humanistisk, kommunikativ) tilgang.

Disse spørgsmål kan sammenfattes i en anden formulering, nemlig spørgsmålet:

Kan der udøves et rationelt, fagligt skøn? - Hvis eksistensen af de omtalte skel bekræftes, så er talen om rationelle skøn noget nær meningsløs; i hvert fald en modsætningsfyldt sammenstilling. – Kan det omvendt ad andre veje godtgøres, at der i (moralsk) fuldt forsvarligt socialt arbejde udøves noget, der med god grund kan anses for rationelle skøn, så vil dette være en vigtig indvending

[s.79:]

mod antagelsen om de omtalte skel.

Denne lille redegørelse skal blandt andet gøre det forståeligt, at jeg har knyttet en undertitel om rationalitetsopfattelser i socialt arbejde til de to begreber diagnose og samtale. I sine konsekvenser kommer den diskussion, jeg nu vil referere, til ikke blot at dreje sig om, hvordan det er fornuftigt at gå til værks, når man skal hjælpe andre mennesker, der har sociale problemer. Det bliver også en diskussion om, hvorvidt det overhovedet er fornuftigt at gå rationelt til værks. Det bliver med andre ord en diskussion af socialrådgiverfagets forhold til videnskabelighed og derigennem til rationalitet i den filosofiske forstand. Og det forhold er gennemgående ikke noget varmt forhold, dels fordi socialrådgiverfaget ikke traditionelt er blevet opfattet som et videnskabeligt fag, og dels på grund af den diagnostiske tradition. – Men nu til diskussionen.

2. Sainsburys diagnostiske tilgang til sociale problemer

Sainsbury betragter diagnosen som en proces, nemlig som en side af det sociale hjælpearbejde. Hjælpen må sættes i værk med det samme, et menneske henvender sig til en social hjælpeinstitution med anmodning om hjælp. Det er ikke sådan, at hjælpeindsatsen kan eller skal afvente en ”færdig” eller ”korrekt” diagnoses etablering. Der må ydes hjælp sideløbende med, at problemet nærmere søges forstået. Den hjælp, der ydes, må da løbende revideres i lyset af nyvunden forståelse af problemets karakter.

Når et menneske henvender sig til en institution om hjælp, stilles institutionen og dermed socialrådgiveren over for en række spørgsmål: Hvad er det for et problem, der ønskes hjælp til at klare? – Kan institutionens ressourcer legitimt bruges til at hjælpe over for denne type problemer? – og så det fundamentale spørgsmål: Skal der overhovedet hjælpes (behandles), eller kan klienten i virkeligheden klare sagerne selv? - Hvilken målsætning skal der i givet fald opstilles for hjælpen, og hvordan skal den afgrænses?

Det er socialarbejderens opgave at give et fagligt begrundet svar på disse spørgsmål. Dette svar omtaler Sainsbury som en faglig vurdering (”professional opinion”), og det er den, han omtaler som en diagnose.

Socialarbejderen skal tage stilling til, om institutionens almene regler og procedurer finder anvendelse på det konkrete menneskes problem, som er forelagt ham. I løsningen af denne opgave skal diagnosen som en faglig vurdering hjælpe ham til at styre mellem den rene formalisme og de spontane indfald.

[s.80:]

Etableringen af diagnosen sker gennem, at der tages en række skridt. Rækken kan gentages, efterhånden som diagnosen sideløbende med hjælpearbejdet revideres. Der skal for det første og helt elementært indhentes information om problemet, dets oprindelse osv. Fra klienten. Sainsbury taler om ”anamnese” ganske som lægevidenskaben gør om denne del af processen. Dernæst søger socialarbejderen at danne, hvad Sainsbury kalder ”beskrivende billeder 2 af problemet. Med videnskabsteoretiske sprogbrug kunne vi tale om modeller, eventuelt teoretiske modeller. Der sættes nu undersøgelser ind for yderligere at belyse problemet. Andre kilder end klienten selv inddrages heri. Der søges efter strukturer (årsagssammenhænge) i informationsmaterialet, og forskellige strukturer overvejes. Modellerne danner grundlag for operative forudsigelser, dvs forudsigelser om de forventelige resultater af forskellige indgreb. Der søges veje til at verificere hypoteser om dette forhold. Modeller og hypoteser revideres i lyset af ny information, herunder resultater af allerede ydet hjælp og allerede foretagne indgreb.

I denne proces kan klienten selv deltage, understreger Sainsbury flere gange. Klientens egen forståelse af sin egen situation (Sainsbury taler direkte om klientens egen ”diagnose”) skal med i socialarbejderens diagnose. På samme måde indgår ikke blot klientens objektive socialhistorie i diagnosen, men også klientens egen forståelse af sin historie. Den beskrivelse af klientens adfærd og reaktioner, der indgår i redegørelsen for problemet og dermed i diagnosen, må være sådan, at adfærden fremstår som (følelsesmæssigt) forståelig. Klientens motiver til sine handlinger og den opfattelse af sin situation, han har handlet ud fra, må med. Der kan med andre ord ikke gives en beskrivelse, som klienten aldeles ikke genkender sig selv i. Klienten er således selv med til at etablere den model af problem og situation, der indgår i diagnosen; men over for klientens ønsker er det socialarbejderens opgave at tage stilling til, om de også er klientens behov.

Begrundelse af diagnosen

Socialarbejderen må have forskellige typer grundlag at etablere denne diagnose på. Han må først være i besiddelse af en videnskabelig forståelse af sociale sammenhænge i klientens liv. Dernæst må han vide noget om klientens dominerende træk og kilderne til disse træk. Han må endvidere kende de gældende socialpolitiske værdier, hvilket jo i et offentligt hjælpesystem hovedsageligt består i at kende lovgivningens målsætninger. Og så må han endelig være i stand til at vurdere klientens ønske om at forandre sin situation.

Men hvordan opfatter Sainsbury nu nærmere den måde, hvorpå den almene viden

[s.81:]

og de indhentede oplysninger begrunder diagnosen? Han stiller selv spørgsmålet: ”Er diagnosen en værdifri og følelsesfri konklusion, bygget på erkendte kendsgerninger, eller er det en proces, hvori såvel socialarbejderens som klientens følelser og værdidomme nødvendigvis spiller en rolle?”5 – Svaret er allerede givet med karakteristikken af diagnosen som en faglig vurdering: Der følger ikke med nødvendighed en bestemt diagnose af bestemte kendsgerninger. Den opfattelse, Sainsbury vil afvise, er netop opfattelsen af en diagnostisk tilgang som en blot klassifikatorisk opgave. Denne opfattelse bygger på den antagelse, at der findes en mere eller mindre udtømmende liste over typer af sociale problemer. Hver af disse typer kan, når den optræder, kendes på bestemte egenskaber, som det problemramte mennesker har, eller fænomener, der optræder i forbindelse med problemet. Disse egenskaber er kriterierne (eller symptomerne) på, at et problem af denne type foreligger; når det er fastslået, at disse kriterier foreligger, kan der sluttes til, at et problem af den givne type foreligger.

Det er netop denne opfattelse, der som omtalt må siges at være en udbredt opfattelse af, hvori diagnostisk tilgang i lægevidenskaben består, som det er Sainsbury om at gøre at afvise. Han understreger, at diagnosen ikke er en klinisk etikette, der hæftes på klientens problem som udtryk for, at det er et problem af den og den bestemte type.

Han understreger endvidere, at en diagnose ikke nødvendigvis er forbundet med en bestemt type behandling eller hjælp. Som det sociale arbejdes historie viser, kan man godt etablere diagnostiske betegnelser eller ”mærkater” så som ’psykopat’, ’arbejdssky’ osv; men de gavner næppe nogensinde klienten, fremhæver Sainsbury. De antyder ensartethed og lægger op til ensartet behandling, men behandlingen må afpasses individuelt efter hver enkelt klient. Disse mærkater lægger op til stereotype reaktioner fra omgivelserne over for klienten, og lægger dermed eventuelt også op til stereotyp problemadfærd hos klienten, alt sammen til mere skade end gavn for det problemramte menneske.

Her over for opfatter Sainsbury det således, at diagnosen dannes gennem analyse og fortolkning af kendsgerninger, afvejning af en række forskellige værdier og sammenligning af forskellige løsninger i henseende til deres gennemførlighed og (følelsesmæssige og moralske) gyldighed for de involverede parter.

Diagnosens værdi består ifølge Sainsbury i dens relevans for løsning af de fremførte problemer; dens relevans for klientens materielle og følelsesmæssige behov, og i, at den er tilpasset institutionens og socialarbejderens kapacitet.

Sainsbury slutter sin redegørelse af (side 52) med en lille bemærkning, der godt kan interessere os her. Han siger, at diagnosen sjældent lever op til kra-

[s.81:]

vene om videnskabelig objektivitet. Denne bemærkning vidner om, at videnskabsopfattelsen også volder Sainsbury problemer. Nu har han netop vist, at behandlingsbeslutningen i socialt arbejde har en rationel begrundelse, hvis karakter han har skildret som den diagnostiske proces. Og så gør han alligevel undskyldning over for videnskabsbegrebet. Hvilket videnskabsbegreb er det, han mener at måtte gøre undskyldning over for?

Inden det spørgsmål søges besvaret, skal diskussionen inden for det sociale arbejde imidlertid fortsættes. Den diagnostiske tilgang er som omtalt blevet gjort til genstand for en kritisk afvisning af Nicholas M. Ragg i People not cases fra 1977, med udtrykkelig adresse til Sainsburys fremstilling.

3. Raggs afvisning af den diagnostiske tilgang

Ragg åbner sin bog med allerede i introduktionen at redegøre for et modsætningsforhold mellem to menneskeopfattelser:

I den ene opfattes mennesket som bærer af psykologiske processer og behov, et stykke natur, der kan påvirkes, eventuelt manipuleres udefra. I den anden opfattes mennesket som subjekt for oplevelser, ønsker og lignende; mennesket som en person med værdighed, en person de skal omgås med andre personer i ærlighed, løfte-holden og fravær af vold.

Ragg knytter nu entydigt den diagnostiske og dermed videnskabelige tilgang til den første af disse opfattelser, opfattelsen af mennesker som et stykke natur. På denne baggrund går han derefter ind i et mere detaljeret opgør med tanken om, at det skulle være rimeligt i socialt arbejde at gå diagnostisk til værks. Dette opgør skal i det følgende opridses.

Diagnosen er udtryk for en videnskabelig tilgang, hvor bestræbelsen går ud på at søge generelle modeller eller teorier anvendt på den individuelle klient. Målet er at forklare det enkelte tilfælde ved at vise, at det er en af de typer tilfælde, som de generelle modeller opregner. Behandlingen eller hjælpen skal baseres på denne forklaring, og det kommer til at betyde, at socialarbejderen behandler klienten ud fra et begrebsapparat (en forklaring), som klienten ikke selv forstår. Den diagnostiske tilgang indebærer dermed, at der lægges en objektiverende distance til klienten.

I spørgsmålet om, hvad der er det sociale problem, kommer den diagnostiske tilgang også til at lægge afstand til klienten. Der må nemlig skelnes mellem klientens problem forstået som problemet således som klienten oplever det, og så problemet som socialarbejderen ser det. Dette skel hænger sammen med skellet

[s.83:]

mellem ønske og behov. Klienten har en række subjektive ønsker og er suveræn i afgørelsen af, hvilke ønsker han har. Behov derimod er objektive, og det er muligt for en ekspert at afgøre, hvilke behov et menneske har. Behandles klienten nu som en størrelse med bestemte behov, så anlægges der en tingsliggørende tilgang, der ikke respekterer klientens personlige ønsker. En sådan tilgang stempler Ragg som moralsk angribelig.

Kommunikation: den personrespekterende tilgang til sociale problemer.

Ragg opstiller nu sit alternativ til den diagnostiske tilgang. Hovedpunktet i det er, at socialarbejderen må afholde sig fra at foretage egentlige indgreb over for klienten. Den eneste – personrespekterende – måde, hvorpå en problematisk social situation kan ændres, er ved at det problemramte menneske selv ændrer sin situation eller sin adfærd i typiske situationer i kraft af at have opnået en anden og mere dækkende (bedre) forståelse af sig selv, situationen og forholdet til den andre personer i den.

En sådan ny forståelse skal søges nået gennem samtaler, hvori deltager dels den sociale klient, dels socialarbejderen og endelig relevante personer fra klientens sociale omgivelser (typisk familien). Det er de personer, der sammen med klienten har oplevet de situationer, problemerne viser sig i, der er de relevante personer.

Målsætningen for disse samtaler er ”at løse misforståelsernes knude op6. Det skal ske ved, at denne gruppe søger at etablere en dækkende (adækvat) beskrivelse af, hvad der er foregået. Dette begreb om en dækkende beskrivelse er helt centralt hos Ragg, og jeg skal vende tilbage til det.

Personopfattelsen og den dækkende beskrivelse

Socialarbejderens særlige indsats i samtalen er dels at bringe en generel viden om sociale forhold ind i den, dels den at vide, hvad det vil sige at være en person. Hele bestræbelsen går jo ud på at yde hjælp under en form, hvor klienten respekteres som person. Raggs begreb om, hvad det vil sige at være en person, er uløseligt forbundet med det særlige begreb om, hvad det vil sige at give en dækkende beskrivelse, som han benytter. Ragg bygger her på filosofiske, antagelser om, at sprogbeherskelsen er central for det at være en person. Disse antagelser har en dybtgående filosofisk baggrund, som kun i korthed skal opridses her.

Antagelserne samler sig om to hovedpunkter. Det første er, at når et menneske er sig bevidst om sig selv, inklusive sine følelser og handlinger, så er

[s.84:]

det sig bevidst i sproglige udtryk. Det andet hovedpunkt er, at sproget er socialt, dvs. fælles for et samfund. Det er disse to punkter, der gør det muligt for os at forstå hinandens tanker og følelser.

Det fælles ved sproget ligger nu i, at de sproglige udtryks brug er styret af regler. Et menneske kan fra det omgivende samfund lære, hvordan et udtryk som for eksempel ’vrede’ bruges. Det bliver derved i stand til at blive sig bevidst om, at visse tilstande, det selv er i, er vredestilstande. Det lader sig således afgøre socialt, altså også af andre personer end vedkommende selv, om vedkommende er i en vredestilstand eller ikke.

Det er nu en filosofisk opgave at klargøre, hvad det vil sige at være en person, og hvad det vil sige at have et sprog, og den nærmere i at redegøre for de særlige regler, der gælder for særlige typer af udtryk. I forbindelse med personbegrebet spiller en bestemt type sproglige udsagn en særlig rolle, nemlig de udsagn, hvori en person giver udtryk for sine egne oplevelser eller bevidsthedstilstande. ”Jeg blev godt gal i hovedet over at blive talt til på den måde” eller ”Jeg havde det pragtfuldt i aftes – men for fanden hvor gør det ondt at sige det i dag!” er 3 eksempler på sådanne udsagn.

Ragg inddrager en redegørelse for de særlige regler for brugen af sådanne førstepersons oplevelsesudtryk, en redegørelse han henter fra Anthony Kenny: Action, Emotion and Will fra 1963. Brugen af ord og påstande, der tilskriver mennesker oplevelsestilstande, er styret af de følgende tre regler:

1. Der skal være en genstand for oplevelsen. Glæder man sig, glæder man sig til et eller andet. Føler man sig skyldig, føler man sig skyldig i et eller andet bestemt.

2. Oplevelsen skal vise sig legemligt med visse bestemte manifestationer, som også andre end den person, der har oplevelsen, kan opdage. Glæder man sig til noget, skal det kunne ”ses” f. eks. på, hvad man er optaget af og bruger sin tid på, hvad man siger om det, man glæder sig til, eller på, hvordan man prioriterer sine aktiviteter.

3. Der skal være handlinger, som den, der har oplevelsen, må søge at udføre eller i det mindste være parat til – alt andet lige – at udføre. Glæder man sig til at modtage sine børn hjem fra ferie, må man søge at være til stede, når de ankommer, give sig tdl til at snakke med dem eller lignende.

En person kan med rette bruge udtrykket ’jeg glæder mig til …’ med én eller anden fortsættelse, når disse tre krav er opfyldt. En redegørelse for en sådan brug, der viser, hvordan reglerne er fulgt, omtales som en dækkende beskrivelse. At beskrive en fælelse eller en oplevelse er at konkretisere disse tre hen-

[s.85:]

seender ved den. Denne type beskrivelse omtales også som en bevidstgørelse eller en erkendelse. At tilegne sig sine følelser på denne måde til forskel fra blot at have dem som oplevelser er at have dem på en bevidst måde, hvilket igen er at have dem som person, at gøre dem til en del af sig selv som person. Gennem denne bestræbelse på at beskrive os selv i Kennys forstand udbygger vi så at sige os selv som personer. Det hedder hos Ragg: ”Det er brugen af det almindelige sprog som en regelfølgende og regelskabende struktur, der gør os til personer.”7

Når en person udtaler sig om sine egne oplevelser, så er disse udtalelser både en beskrivelse af oplevelsen og et udtryk for oplevelsen. Som udtryk betragtet er de del af det, der udtrykkes, nemlig oplevelsen. De er en del af den naturlige adfærd. Personen selv har således på denne måde privilegeret adgang til sine egne oplevelser. Uanset relationerne til omgivelserne må en ærlig påstand om egne oplevelser accepteres som gyldig.8 Samtidig står det fast, at de tre krav eller regler, der gælder for brugen af sådanne udtryk, er de offentlige forhold, der gør det muligt for relevante andre personer (dvs. de, der også kender situationen eller omgivelserne) at tage stilling til, om en given beskrivelse af en oplevelse er dækkende, dvs. om den er korrekt.

Den personlige tilgangs virkemiddel: den præcise og dækkende beskrivelse.

På denne baggrund kommer indsatsen over for et socialt problem til at tage sig ud på følgende måde: et menneske kommer til en socialrådgiver og præsenterer sit problem i en bestemt beskrivelse. Det vil være en beskrivelse af oplevelser og begivenheder, som er knyttet til situtioner, som også andre, typisk familien har været involveret i. Raggs bemærkning om, at opgaven går ud på at løse misforståelsernes knude op, lader forstå, at han først og fremmest har den type sociale problemer for øje, som består i uoverensstemmelser i en social gruppe. Også problemer, der ender med psykisk lidelse, synes klart at høre til det område, som Ragg mener, at den kommunikative tilgang er egnet overfor.

Fremgangsmåden er derfor den at søge problemets karakter af misforståelse blotlagt ved at konfrontere klientens beskrivelse af problemet dels med andre relevante personers beskrivelser af de samme situationer, og dels med de tre generelle krav, som gælder for udtalelser om egne oplevelser. Derigennem skal der etableres så dækkende og præcis en beskrivelse som muligt af, hvad der faktisk er foregået. Dette arbejde foregår i gruppen af relevante personer, igennem samtale. Det er i denne proces muligt at korrigere og uddybe beskrivelser, der gives af en af deltagerne, også af klienten. Sådanne korrektioner kan være logisk tvingende i kraft af eksistensen af de generelle regler for, hvordan ud-

[s.86:]

tryk for egne oplevelser bruges.9

Målet med samtalen er at nå frem til en enighed om, hvad der er tilfældet. En sådan enighed kan opnås ved, at deltagere i samtalen skifter opfattelse under indtryk af det materiale, der bringes ind i samtalen. Afgørelsen af, hvad der er en korrekt beskrivelse, sker ved enighed i en frit og ligeligt diskuterende forsamling af disse relevante personer.

Imidlertid er der en nødvendig forudsætning for, at metoden overhovedet kan fungere, nemlig de involverede personers ærlighed. Denne ærlighed danner ikke blot grundlag for denne særlige tilgang til sociale problemer, den er mere fundamental end som så. Sagen er den, at der igennem en fri og lige kommunikation, at et menneske lærer at tilegne sig sproget og derigennem kommer til at forstå sig selv. Det er således gennem den frie og lige kommunikation, at et menneske overhovedet gør sig selv til en person – i en løbende udvikling. Der er tale om en evne, der kan læres. Det hedder således udtrykkeligt hos Ragg: ”Hvis andre familiemedlemmer skal involveres på denne måde, så må de lære selv at reagere adækvat som personer med den ærlighed, der er det eneste, der kan gøre en logisk adækvat og præcis beskrivelse mulig.”10

Dermed har vi imidlertid emdmu ikke set dybden i denne forudsætning om ærlighed. Ragg vil nemlig ikke bare sige, at ærlighed er en nødvendig forudsætning for det at være en person; han vil også sige, at ærlighed er en nødvendig forudsætning for, at der overhovedet kan eksistere samfund11 Ragg udbygger ikke tankegangen, men påstanden bliver i hvert fald forståelig, hvis den ses på baggrund af den liberalistiske tankegang om, at samfundet er noget sekundært i forhold til de enkelte mennesker. Samfundet er en konstruktion, som de enkelte, hver for sig ansvarlige og selvstændige mennesker (personer), har lavet for deres fælles formåls skyld. Denne tankegang indebærer, at hvis noget er en nødvendig forudsætning for, at der kan være personer, så bliver det automatisk en nødvendig forudsætning for, at disse personer kan danne samfund.

Den egentlige problembearbejdning i denne tilgang til sociale problemer er nu overladt til klienten. Det er op til klienten at forandre sin situation i kraft af sin eventuelt udvidede forståelse af den. At respektere et menneske som person er at respektere, at hvis det handler, som det gør, ud af sin forståelse, så kan man ikke skride ind over for handlingerne, men må indskrænke sig til at påvirke dets forståelse. Skal handlingerne ændres, så må dette menneske selv ændre dem, og det må ske i kraft af, at personen selv kommer til at forstå sin situation som en, hvori vedkommende ønsker at handle anderledes end tidligere.

Det må imidlertid understreges, at det hos Ragg er udtrykkeligt, at der om en

[s.87:]

given situation, som flere personer har været involveret i, findes én og kun én korrekt beskrivelse. Andre beskrivelser eller antagelser om, hvad der er foregået, kan være ”falske eller delvis falske”.12

Nu kunne Ragg jo mene, at nok ville der i en eller anden forstand være en beskrivelse,, der ville være den rigtige, blot ville det ikke være til at finde ud af, hvilke denne beskrivelse var. I den situation kunne man så lade respekten for den enkelte komme til udtryk i, at man sagde, at den beskrivelse, hver enkelt gav af situationen, under forudsætning af ærlighed var den rigtige beskrivelse – for vedkommende selv. Dette er imidlertid netop ikke, hvad Ragg siger. Han mener, som det allerede er fremgået, at den korrekte beskrivelse kan findes, nemlig hvis der kan opnås enighed i gruppen af relevante personer om, hvad det var, der blev gjort. Han siger det udtrykkeligt: ”Det er altid enighed blandt de ligestillede medlemmer af gruppen, der afgør, hvad det var, der blev gjort.”13

Kritisk humanisme” – den højeste rationalitet

Men hvad nu, hvis der ikke kan opnås enighed? – Ragg er meget tilbageholdende med direkte at se denne mulighed i øjnene. Hans tillid til muligheden for at opnå enighed rækker meget langt.

Denne tillid stammer fra hans dybeste forudsætning, opfattelsen af mennesket som et rationelt, socialt væsen, der ændrer sin adfærd i lyset af rationelle argumenter. Han opererer med en trindeling i rationalitet: På det laveste trin handler et mennesker ud fra, hvad der vil tjene til at opnå dets egne mål; på det næste trin vurderes handlingen ud fra en afvejning af egne ønsker over for andre involveredes ønsker. Det tredje og højeste trin af rationalitet udgøres af handlinger, der har til formål at styrke alle involveredes mulighed for at udfolde sig som personer – uanset konventioner og gældende normer. Dette højeste rationalitetstrin kaldes kritisk humanisme.

Ifølge Ragg er det langsigtede mål med personrespekterende socialt arbejde at lære klienterne rationalitet i deres sociale praksis. Socialt rådgivningsarbejde er fundamentalt at betragte som en uformel læreproces. Til det formål kræves, at socialrådgiveren selv i praksis er på et højt niveau i rationalitet, helst det højeste. Socialrådgiveren skal fungere som en uformel lærer eller vejleder (i så henseende) over for klienten. Ragg mener, at denne vejledningsaktivitet stort set kan bringe forholdet mellem socialrådgiveren og klienten gennem ethvert dødvande, det vil sige overvinde alle uenigheder.14

Til sidst må Ragg så alligevel se muligheden for en radikal uoverensstemmel-

[s.88:]

se i øjnene:

”Hvis klienten har overvejet situationen ud fra /de tre typer rationelle synspunkter/ og har forstået alt det, socialrådgiveren kan yde af specialistviden, så skylder socialrådgiveren givetvis at acceptere klientens … vurdering, for /han/ ved mest om kendsgerningerne. Socialrådgiveren skal ikke afgøre, hvad der er eller ikke er rationelt eller moralsk at gøre i klientens situation. Han har ikke autoritet til at sige, at en bestemt handling er forkert, hvis han ved, at handlingen er resultat af overvejelse på det højeste rationelle trin.” (Min kursivering, K.B.)15

Der er undtagelser, nemlig hvis handlingen indebærer vold eller uærlighed! Men ellers gælder det. Der kræves altså en vis, ikke ubetydelig kvalitet af klientens handlinger, før de for alvor må respekteres af en uenig socialrådgiver. Ellers mener Ragg nok, at klienten med rationelle midler kan bringes til at forandre opfattelse!

Pressionsmuligheden i Raggs kommunikative tilgang

Hvor langt vil der i praksis være for Ragg fra den erklærede respekt for den enkelte til at sige, at hvad alle i en gruppe – undtagen én, klienten. siger skete, det må dog være det rigtige?

I den kommunikative tilgang, således som Ragg beskriver den, må der i hvert fald siges at være plads for udøvelse af social pression. Når et menneske fremfører sin opfattelse af en situation, foreligger der et objektivt grundlag for at tage stilling til, om vedkommende har opfattet situationen korrekt, nemlig reglerne for brugen af de udtryk, vedkommende har anvendt. Diskussionen om anvendelsen af disse regler finder sted i en gruppe, som kan fælde dom om rigtigt eller forkert i opfattelsen af situationen, hvis gruppen kan blive enig.

Det vil derfor i sig selv udøve et betydeligt socialt pres, hvis der i denne gruppe efterhånden tegner sig et overvejende flertal for én opfattelse af en situation i modsætning til en anden. Den typiske situation er selvfølgelig den, at det er det problemramte menneske, klienten, der står alene med sin opfattelse af situationen over for familien eller hvilke andre relevante personer, der nu kan være tale om.

Man kan på dette punkt søge at sidestille Ragg og Sainsbury. Man kan opfatte Sainsburys redegørelse således, som Ragg gør det: hvad angår respekten for klienten er der to tendenser hos Sainsbury. På den ene side hovedtendensen, at socialarbejderen som led i den løbende problembearbejdning etablerer en diagnose, og på den anden side påstanden om, at klienten selv skal være med til at

[s.89:]

udarbejde diagnosen, og at klientens egen forståelse af sin egen situation og af sit problem skal være med i diagnosen. Raggs reaktion på spændingen mellem disse to tendenser er stort set at sige, at det sidste er pynt på det første. Hvis disse to elementer ikke kan forliges, og der hersker reel uoverensstemmelse mellem klient og socialarbejder, så bliver det selvfølgelig socialarbejderen, der opstiller diagnosen ud fra sin forståelse af situationen og klientens behov, og selvfølgelig er det socialarbejderen, der sætter sin behandling af klienten igennem, vil Ragg sige.

Hos Ragg kan der imidlertid påvises en lignende spænding: på den ene side er hovedtendensen helt klart den, at klientens selvforståelse må lægges til grund for, hvad der skal gøres i situationen, og det er alene klienten selv, der må gøre, hvad der skal gøres ud fra denne forståelse. På den anden side står det klart, at klientens selvforståelse kan kritiseres og korrigeres i løbet af problembearbejdningen. Med en lige så kølig betragtning af kræfternes spil, som Ragg anvender over for Sainsbury, kunne man her sige, at selvfølgelig bliver det socialarbejderens og omgivelsernes opfattelse af situationen, der kommer igennem den proces, Ragg skitserer.

4. Mellemspil: en ikke-indblandingsterapi

Der kan således påvises vanskeligheder for en tilgang, der vil gøre respekten for personer og dermed personbegrebet til det centrale i tilgangen til sociale problemer. Vanskeligheder, der endog stiller den afgørende, erklærede værdi, respekten for personen, i et tvivlsomt lys.

I den forbindelse kan det være belysende at tage en anden terapeutisk tilgang i øjesyn. Den er på mange punkter i overensstemmelse med Ragg, men fører udtrykkeligt sagen konsekvent igennem. Terapeuten må ikke under nogen omstændigheder påvirke klienten til det ene eller det andet. Man finder den tilgang, jeg tænker på, hos Torben Bendix i hans lille bog Din nervøse patient – Den terapeutiske samtale.16 Den vil efterhånden være kendt i hovedtræk af en del mennesker. Den retter sig primært mod neurotiske og angstprægede mennesker.

Dens fremgangsmåde er at etablere en samtalesituation og så lade klienten selv fortælle om sit problem, om tanker og følelser omkring det, om situationer i forbindelse med det osv.; men det skal netop ikke være en fortælling, der har karakter af at være svar på en række spørgsmål stillet af terapeuten (læger, psykiatere el. lign.). Tvært imod er det terapeutens opgave at afholde sig fra at stille spørgsmål, respektere tavsheden, indtil klienten selv begynder at for-

[s.90:]

tælle, og da eventuelt, når klienten ikke siger mere, søge at bringe fortællingen videre ved påmindende at gentage de sidste ord, klienten har sagt.

I denne tilgang regnes der – som i Raggs tilgang – med, at klienten ved at fortælle om sin situation bliver i stand til at gøre noget ved den. Sker det ikke – så er der ikke noget at gøre. Tanken bag ved er blandt andet den, at det er klienten selv, der skal leve sit liv. Det skal klienten selv have kraft eller mod til. Begynder klienten at forandre på sit liv, fordi terapeuten har sagt, at det ville være godt at gøre det eller det, så er det stadigvæk ikke klientens kraft til at leve sit eget liv, der er blevet større, og fremgangsmåden vil vise sig uholdbar på længere sigt.

Det er en fremgangsmåde, der har påkaldt sig praktiserende lægers interesse, fordi dem ikke involverer dem som rådgivere, hvad de stort set vil føle sig inkompetente til i de fleste af denne type spørgsmål. Andre derimod ser fremgangsmåden som en yderst kølig, nærmest menneskefjendsk behandling af et menneske med problemer.

Disse forskellige reaktioner kan fortælle os noget om, at nok er respekt for mennesker helt central i forbindelse med forholdet til mennesker med sociale og psykiatriske problemer; men det er forbundet med store vanskeligheder nærmere at få præciseret, hvordan den skal bringes i anvendelse i disse sammenhænge.

5. Udredning: Hvem står for hvad?

Det er på høje tid at tage disse opfattelser i øjesyn endnu engang. Der er en hel del, der ikke passer helt sådan sammen, som forfatterne selv har præsenteret sagerne.

Det første forhold er følgende: Raggs kritik af diagnostisk tilgang rammer ikke på nogen oplagt måde Sainsburys fremstilling af denne. På afgørende punkter tager Sainsbury klart afstand fra at gøre de ting, Ragg anser for personkrænkende. Sainsbury vil ikke presse det enkelte menneskes problem ind i en generel kategori af problemer. Han mener ikke, der følger en bestemt behandling af en bestemt diagnose. Og han mener først og fremmest slet ikke, at diagnosen blot er en betegnelse for en sociale sygdom, en etikette, man kan klæbe på et menneske. Sainsbury vil udforme en forståelse af situationen (en model) i hvert enkelt tilfælde, og han har klart plads i denne forståelse for klientens egen forståelse af sin situation. Dertil kommer, at klienten skal kunne genkende sig selv i den model, der opstilles.

[s.91:]

Hvad er der gået galt? Rammer Raggs kritik slet ikke noget? – Jo, den rammer det billede af diagnostiske tilgang, som lå til grund for socialrådgiverfagets forsøg på at overføre et paradigme fra lægevidenskaben. Dette billede er knyttet til en opfattelse af, hvori (læge)videnskabelighed består. Den opfattelse går ud på, at vi skal kende til eksakte definitioner på sygdom og sundhed for at kunne forholde os rationelt til dem, det vil sige yde den rigtige behandling. Disse definitioner skal angive de nødvendige og tilstrækkelige betingelser for, at en tilstand hører til en bestemt type, det sunde eller én af sygdommene. Disse betingelser, kriterier eller i lægevidenskaben symptomerne, skal være umiddelbart iagttagelige forhold. Når problemerne overhovedet udviser ensartethed, så de kan inddeles i typer, er det, fordi det menneske, der har dem, er en lovmæssigt fungerende mekanisme, der så kan fejlfungere på forskellige måder.

Som jeg har vist, er det præcist det punkt, Ragg starter sin afvisning med. Han har set den diagnostiske tilgang praktiseret i socialt rådgivningsarbejde i tiltroen til, at den bagvedliggende mekanisme stort set var den personlighedsmodel, psykoanalysen opridsede. Og han mener, det er forkert overhovedet at betragte et menneske som blot et eksemplar af en generel mekanisme.

Men hvor er nu Sainsbury henne i forhold til paradigmet for den diagnostiske tilgang? Har han ikke netop taget ophold i det videnskabens hus, som Ragg har lagt al sin dynamit i? – Nej, hans lille bemærkning om, at diagnosen ikke altid lever op til kravene om videnskabelig objektivitet fortæller os, at han bor i et mere ydmygt hus et stykke derfra. Han har i det højeste hørt braget fra eksplosionen, og han har måske tænkt på i den anledning at skifte skiltet med ”Diagnostisk tilgang” ud. Han er nemlig gået praktikeres vej; han har gjort sine erfaringer og skildrer nu i sin bog den fremgangsmåde, det faktisk er blevet til. – Og det er min opfattelse, at han skildring svarer ganske godt til, hvad socialrådgivere ville kalde godt og grundigt arbejde. Den slags arbejde, de ville ønske, de havde god tid, ressourcer og træning til at lave! – Skiltet over døren sidder der endnu; men det, der foregår i praksis, svarer ikke til det paradigme, socialrådgiverfaget søgte at tilegne sig.

Sainsbury repræsenterer således ikke tingsliggørende videnskabelighed, der i en hellig objektivitets navn vil gennemtrumfe behandling af et menneske. Her over for er det interessant at se, at Ragg repræsenterer en betydelig tiltro til, at den objektivt korrekte beskrivelse af, hvad der er foregået i en social situation, kan findes. De involverede personer skal blot lære at analysere deres handling og overvejelser rationelt, og så dertil være ærlige og oprigtige.

[s.92:]

6. Behandlingsbeslutningen og videnskabelighed

Repræsenterer Sainsbury så slet ikke videnskabelighed? Er hele forsøget på at gøre socialrådgiverfaget videnskabelig ved at lære af lægevidenskaben en fiasko, der viser, at faget gør klogt i at se efter helt andre slags fremgangsmåder?

Jeg skal prøve at vise, at det forholder sig sådan omtrent omvendt: at Sainsburys tilgang – om den nu kaldes diagnostisk eller ej – er en ganske god begyndelse på at give de beslutninger, der skal træffes i socialrådgiverarbejdet, et videnskabeligt grundlag. Og at hans skitse heri ligner det, der foregår i lægevidenskaben.

En bemærkning må knyttes til dette sidste: jeg har hele tiden understreget, at det var et billede af diagnostisk tilgang, der blev søgt overført til socialrådgiverfaget. Det billede er ikke dækkende for, hvad der faktisk foregår i lægefaget. Muligvis opfatter mange læger deres fags videnskabelighed sådan; men i deres praksis har de viden på en anden måde, end det fremgår af billedet; og de medvirker i beslutninger af en anden type end dem, billedet viser os.

Disse forhold skal jeg søge at påvise i forbindelse med en diskussion af Raggs kritik af videnskabelighed. Hans kritik er nemlig, som jeg har vist, rettet imod det videnskabsbillede, der er knyttet til billedet af den diagnostiske tilgang. For ham er videnskabelighed udtrykkeligt bundet til kendskab til nødvendige og tilstrækkelige betingelser eksempelvis for, at en tilstand hører til en bestemt sygdomstype. Det er disse betingelser, der formodes at rummes i definitioner (diagnoser). Videnskabelighed er dermed også knyttet til forudsigelighed.17

Raggs betragtninger i så henseende kan samles i to store argumenter: ét, der bygger på et begreb om hele mennesket, og ét, der bygger på personbegrebet De kan for overskuelighedens skyld præsenteres helt formelt stillet op med præmisser og konklusion.

Det første argument er følgende:

Præmis: Diagnostisk tilgang forudsætter kendskab til helheden af det, der gribes ind i. – Man må således i lægefaget vide, hvad et menneske er (hvp0rdan det fungerer som biologisk organisme), for at kunne stille diagnosen, vide, at de og de symptomer er nødvendigt forbundne med den og den sygdom.

Hjælpepræmis: Diagnostisk tilgang et baseret på videnskab.

Præmis: Videnskaben kan ikke give et helhedsbillede af mennesket som socialt væsen. – Baggrunden er, at videnskabelig indsigt bygger på abstraktion: man må afgrænse, hvad det er, man vil have viden om. For eksempel kan man søge viden

[s.93:]

om mennesket som biologisk organisme: Men netop det sociale væsen kan man ikke få fat på ved en afgrænsning. Det kan man kun erkende ved at inddrage dets relationer til andre mennesker, og dem kan man ikke opregne endegyldigt for noget menneske.

—–

Ergo: Diagnostisk tilgang til menneskers sociale problemer mangler den viden, der er fornøden som grundlag for dens behandlingsindsats.

Ragg regner med, at lægevidenskaben har viden af en type, som socialrådgiverfaget ikke kan få. Men har lægevidenskaben det? Ved lægevidenskaben i nogen udtømmende forstand, hvordan mennesket fungerer som biologisk væsen? Ved lægevidenskaben, hvad det sunde menneske er? Er der i kraft af en viden om definitionen på sundhed, lægen kan udskille de sygelige tilstande? – Svaret på disse spørgsmål er nej.

Men læger ved jo i masser af tilfælde udmærket, hvornår et menneske er sygt. De har altså viden om sygdomme på en anden måde, end det forudsættes af Ragg. Deres viden er ikke primært teoretisk (en viden ud fra definitioner), men en praktisk viden: de møder syge mennesker og kommer til at kende forskellige typer forløb – og søges denne viden præciseret og underbygget med eksperimentelle og teoretiske opdagelse.18

Sammenfattende kan det altså siges, at Ragg gør opmærksom på, at socialrådgiverfaget ikke har og ikke kan få en helhedsmodel af mennesket som socialt væsen at gå ud fra, og at det derfor ikke kan være videnskabeligt. – Lægefaget [ændret fra ’lægevidenskaben’, juli 2004] har imidlertid heller ikke nogen (biologisk) helhedsmodel af mennesket at gå ud fra; men det er videnskabeligt alligevel. Det er det i kraft af sin eksperimentelle og teoretiske underbygning af sin praktiske viden om sygdomstilstande. – Ragg råder således på et misvisende grundlag socialrådgiverfaget fra at gå videnskabelige veje.

Grundlaget for behandlingsbeslutningen: det rationelle skøn

Raggs andet argument lyder:

Præmis: Hjælp til et menneske med et socialt problem må gives under respekt for dette menneske som person og forudsætter derfor kendskab til, hvori det består for et menneske at være en person.

Præmis: Man kan ikke ad videnskabelige veje få indsigt i, hvori det består for et menneske at være en person. Det kan man kun ad filosofiske vej.

——-

Ergo: Videnskaben kan ikke danne grundlag for en personrespekterende hjælp til mennesker med sociale problemer.

[s.94:]

Arbejdsfordelingen mellem filosofi og videnskab er ikke specielt vigtig i denne sammenhæng. Vigtigere er det, at også Ragg kræver, at der skal ligge en eksakt definition til grund for en praksis, for at den kan siges at være rationel. – Det er ret uproblematisk at sige, at vi må vide, hvad det er, vi griber ind i – f. eks. mennesker – hvis vore indgreb skal være rationelle. Men når det præciseres til, at denne viden skal have en bestemt, teoretisk form, nemlig definitioner, der angiver nødvendige og tilstrækkelige betingelser for, at noget er en person, så ser sagen mere problematisk ud. Sådan nogen har vi nemlig ikke – uanset Raggs påstand om, at vi kan få én angående personer fra filosofien.

Men lad mig nu uanset det tage argumentets hovedsigte i øjesyn. Det siger, at når der skal træffes beslutning om hjælp (eller behandling) i forbindelse med sociale problemer, så skal den person eller de personer, beslutningen angår, respekteres. Det betyder, at de selv skal være enige i, hvad der foretages, og det betyder selvfølgelig, at de skal finde behandlingen passende til deres særlige, konkrete situation. Der tales altså imod en udefra påtvunget behandling og imod standard-afgørelser, der ikke tager hensyn til det særlige ved det enkelte menneske.

Hvordan ser nu lægevidenskabens behandlingsbeslutninger ud i forhold hertil? – Det billede af videnskabelig behandlingsbeslutning, der tages afstand fra, er det, hvor behandlingen følger af diagnosen. Til hver sygdom (af dem, der kan behandles) er der til en give tid en behandlingsform, der er den bedste – eller flere, der er lige gode. Den behandling skal da iværksættes.

Dette er imidlertid en parodi på behandlingsbeslutningen i lægevidenskaben. Ikke bare gælder jo, at det for patienten er frivilligt, om hun vil behandles (sådan) eller ej. Det stikker dybere. Behandlingsbeslutningen er i virkeligheden at betragte som svar på spørgsmålet: vil det være godt for dette konkrete menneske/for mig at få lidelsen behandlet på denne måde? Og det spørgsmål vil være et åbent spørgsmål, selv hvis en diagnose er stillet. Det skyldes selvfølgelig bl. a., at spørgsmålet om behandling ikke bare er et teknisk spørgsmål. Der er tale om at tage stilling til en situation i et menneskes liv, som må overvejes ud fra det menneskes egne ønsker, normer og værdier – blandt andre af det menneske selv.

Men det skyldes også en begrænsning ved behandlingen betragtet som teknik. Det vil nemlig altid være begrænset, hvad man ved om virkningerne af de indgreb, man i behandlingen foretager. Man kan ikke med sikkerhed vide, at en behandling vil virke på samme måde over for hver eneste patient. Man må derfor vurdere udsigterne i forbindelse med den enkelte patient. Dette kan belyses lidt nærmere: Man kan mene sig i besiddelse af en virksom behandling over for en sygdom. Man

[s.95:]

foretager nu behandlingen for at opnå en ønsket tilstand; spiser en pille for at slippe af med sin hovedpine – eller en anden pille for at slippe af med sin angst for en tid. Og det kan meget vel være, at den ønskede tilstand regelmæssigt indtræffer efter spisningen af pillen. Men det er ikke sikkert, at nogen ved, i kraft af hvad tilstanden indtræffer; om det er stofferne i pillen eller noget andet, der gør det. Det er heller ikke sikkert, man ved, hvilke andre virkninger – bivirkninger, langtidsvirkninger – behandlingen har. Det er endvidere ikke troligt, at man uden videre kan overskue, hvordan det i øvrigt vil påvirke ens liv, at man behandler sin angst med piller.

Man kan selvfølgelig – som man jo gør – følge en behandling op med forsøg på at afdække virkningsmekanismerne og de andre forhold; men det forbliver principielt begrænset, hvad man kommer til at vide om dem. Og alt mens den proces foregår, må man hele tiden have sit skøn over betimeligheden (eller det rationelle) i behandlingen i hvert enkelt tilfælde til overvejelse.

Skulle nogen indvende, at det lyder som uansvarlig omgang med mennesker at iværksætte behandling, man ikke kender de fulde konsekvenser af, så må man spørge: hvad skulle man ellers gøre? – Alternativet har som oftest i historien været, at man ingenting kunne gøre. Og da har perspektiverne som regel været forværrelse af lidelsen med udsigt til lemlæstelse eller død. Fremgangsmåden er jo stort set den faktiske måde, hvorpå de behandlingsformer, vi kender i dag, er blevet opdaget. Blot bliver vi jo ikke stående dér – og viden om virkningsmekanismer har det da også været muligt at skaffe til veje.

Der afgørende er imidlertid følgende: til grund for behandlingsbeslutningen må ligge et forsøg på at få overblik over dette konkrete menneskes felt af perspektiver i forhold til behandlingen. Der må stykkes et billede sammen af patientens situation, og på den baggrund må der foretages et skøn over værdien af behandlingen. Der tales i den forbindelse ofte om at se på ”hele” mennesket eller på ”helhedssituationen”; man må imidlertid huske, at der ikke her findes andre ”helheder” end den, de involverede etablerer, og som består af de hensyn og betragtninger, de finder relevante.

At bruge udtrykket ’skøn’ er ikke at sige, at der er tale om et blot og bart slag på tasken. Mennesker kan vide om, hvad der er et rigtigt – eller rimeligt – skøn blandt andet ud fra kendskab til lignende situationer i familie eller omgangskreds. Dertil kommer selvfølgelig den lægevidenskabelige indsigt som et element i situationen ved siden af den andre. Lægen er ikke ekspert i at træffe behandlingsbeslutninger i denne brede betydning – for kan man overhovedet være det? Men hun ved noget om de forventelige virkninger af indgrebet. Og omkring lægen er der yderligere viden til stede om andre sider af et menneskes situation efter

[s.96:]

- eller uden – behandling: sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter, socialrådgivere.

Det, jeg her er i færd med at påvise eksistensen og vigtigheden af, er det rationelle skøn, jeg omtalte i begyndelsen af artiklen. Det, hvis eksistens ville være udtryk for, at der ikke er et skarpt skel mellem videnskabelig tilgang og personrespekterende tilgang.

Når det så ofte har set ud, som om lægevidenskaben traf automatiske standardbeslutninger ud fra en diagnose, så skyldes det bl. a. følgende to forhold. For det første, at de alvorlige sygdomme har tiltrukket sig opmærksomheden. Kender man kun ét virksomt middel mod en ellers dødelig sygdom, ja, så er det en (næsten) given sag, at behandlingsbeslutningen følger automatisk af diagnosen. Det må blot ikke få nogen til at tro, at de andre sider af situationen så ikke er der. De er blot sat i baggrunden og kan uventet træde frem f. eks. i forbindelse med et menneske med et særligt forhold til liv, lidelse eller død. Eller de kan træde i forgrunden i forbindelse med specielle patientgrupper som f. eks. aldrende mennesker: skal man gribe operativt ind mod en kræftsvulst på et gammelt og svagt menneske? – Det er ikke nogen given sag, at det alt i alt vil være godt for vedkommende.

Det andet forhold er det, at lægevidenskaben jo har haft en beklagelig tendens til at blive drevet som teknologi; og så gælder det om at etablere standardprocedurer.

7. Sammenfatning: Socialrådgiverfaget har noget at lære – fra sig.

Lad mig sluttelig sammenfatte Ragg og Sainsburys positioner i dette spørgsmål til såvel lægevidenskaben som socialrådgiverfaget. Ragg taler imod udefra påtvunget standardbehandling i socialrådgiverfaget og råder på den baggrund faget fra at gå lægevidenskabens diagnostiske vej.

Jeg har søgt at vise, at det kun er det billede af diagnostisk tilgang, Ragg angriber, der opererer med sådanne automatiske afgørelser. I lægevidenskabens faktiske virke har behandlingsbeslutningen karakter af et rationelt skøn over det enkelte menneskes udsigter i forhold til behandlingsformen.

At bringe det rationelle grundlag til veje for disse behandlingsbeslutninger kan være en broget og kompliceret affære. Som omtalt kan der foreligge en viden i praksis, der kan danne grundlag for beslutningen, nemlig kendskab til, hvad den og den person gjorde i en lignende situatione, og hvordan det gik hende. Hvor denne type viden ikke er til rådighed eller ikke strækker til,

[s.97:]

må der teoretiske bestræbelser til. Det indebærer i bedste fald opstillingen af en model af det enkelte menneskes situation og af en målsætning for behandlingen. Det indebærer en stadig opfølgning af resultaterne og revurdering af målsætningen i lyset heraf. Det bliver med andre ord en proces sideløbende med behandlingen. Dette er i hovedsagen, hvad Sainsbury siger, den diagnostiske tilgang til sociale problemer er. Det er således min påstand, at hvis lægefaget ikke vil være blot teknologi, så kan det lære af socialrådgiverfaget – i det omfang selvfølgelig, socialrådgivning faktisk praktiseres, som Sainsbury beskriver det.

Det er imidlertid ikke bare lægerne, der kan nyttiggøre sig erfaringerne fra det sociale arbejde. Faggrupper omkring lægerne – sundheds- og sygeplejersker, ergoterapeuter og fysioterapeuter – er i fuld gang med at blive inddraget i løsningen af den opgave, jeg her har kaldt behandlingsbeslutningen: den brede vurdering af en behandlings værdi i det enkelte menneskes tilfælde. Også for disse faggrupper kan Sainsburys – i øvrigt uprætentiøse – betragtninger fungere som en hjælp til at tilrettelægge arbejdet med at løse denne opgave.

Det gælder i høj grad også psykiatrien, hvor såvel de for tiden dominerende medicinske psykiatere som deres hårde kritikere fra de nye (psyko)terapiformer kunne have nytte af at overveje Sainsburys fremgangsmåde.

Billedet er vendt – eller rettere: jeg har forsøgt at vende billedet. Fra starten stod Sainsbury og hans diagnostiske tilgang under begrundet mistanke for at drive skjult undertrykkelse af mennesker. Ragg var anklagerens advokat; og det er min vurdering af de gængse opfattelser blandt socialrådgivere i Danmark i disse år angående behandling og respekt for mennesker, at han talte på et klart flertals vegne. Måske endda så dominerende et flertal, at sagen ikke ansås for værd at føre. Sainsbury havde dømt sig selv ved – tilsyneladende – at videreføre en tradition, hvor man kunne tale om socialpatologi eller gøre et psykoanalytisk begreb om umodenhed til et centralt, forklarende begreb over for sociale problemer.19

Nu er Sainsbury så renset for de værste anklager og sat ind i en sammenhæng, hvor hans tilgang ser ud til at have visse lovende perspektiver. Imens er ikke bare Raggs anklager, men også hans alternativer smuldret noget. Også hvad angår de erklærede hensigter, talte han på manges vegne, tror jeg. Bag erklæringerne begyndte der imidlertid at tegne sig en hårdhed og en moralisme, som peger i en helt anden retning, nemlig i retning af formynderi.

Jeg vil lade Ragg selv illustrere denne side af sin opfattelse. Dermed vil Mrs Allens optræden i denne artikel heller ikke have været helt forgæves. Ragg siger sammenfattende efter at have gjort rede for, hvordan han mener, en række

[s.98:]

spørgsmål i forbindelse med familiens Allens situation må afklares i fællesskab:

”Socialrådgiveren, der (forhåbentlig) mestrer metoderne til at etablere og styrke personlig identitet, arbejder faktisk i Mrs A/llen/s egen interesse, når han beder hende tage hensyn til andres interesser. Det tilskynder hende nemlig til at handle mere rationelt. Det er også rigtigt af ham at arrangere situationer, hvor Mrs A/llen/ kan komme i dialog med andre og (sammen med dem) svare på de synspunkter, der er fremført. Socialrådgiveren er således involveret i et moralsk anliggende over for klienten. Han opfordrer klienten til i sit samvirke med andre at virkeliggøre de værdier, som samfundet og den personlige identitet afhænger af. Han opfordrer klienten til at handle ud fra hensynet såvel til sig selv som til andre. Han opfordrer klienten og de, der står hende nær, til at skabe et socialt miljø, hvor det personlige liv kan udvikles. Han opfordrer klienten til at løse problemerne på det højest mulige, rationelle niveau.”20

Sainsbury er mere tilbageholdende i sine kommentarer til Mrs Allens situation. Han indskrænker sig næsten til at konstatere, at det da godt kan være, Mrs Allen lider af en depression; at noget kunne tyde på det. Men han fastslår, at det formentligt vil skade hende mere, end det vil gavne hende, hvis man siger det til hende. Og det samme gælder, hvis man siger det om hende.

Dermed bliver det klart, at Sainsbury ikke har principielle betragtninger svarende til Raggs at gøre gældende om Mrs Allen. Og det er jo i overensstemmelse med hans diagnostiske tilgang til socialt rådgivningsarbejde: hvad der skal siges om og til Mrs Allen, skal siges som led i forsøget på at udrede hendes konkrete situation.

- - -o0o- - -

1 Eric Sainsbury: Social Diagnosis in Casework, London 1970, s. 2-4.

2 Nicholas M. Ragg: People not cases – a philosophical approach to social work, London 1977.

3 Thomas S. Kuhn: The Structure of Scientific Revolutions, Chicago 1962. Da. overs. findes.

4 Mary Richmond: Social Diagnosis, New York 1917.

5 Eric Sainsbury: Social Diagnosis in Casework, s. 7. Det lidt mærkelige udtryk “erkendte kendsgerninger” er gengivelsen af Sainsburys “known facts”, som ikke er meget bedre.

6 Ragg, s. 98.

7 Ragg, s. 32.

8 Ragg, s. 30.

9 Ragg, s. 82.

10 Ragg, s. 96.

11 Ragg, s. 96.

12 Ragg, s. 100.

13 Ragg, s. 100.

14 Ragg, s. 121

15 Ragg, s. 129.

16 Torben Bendix: Din nervøse patient – Den terapeutiske samtale, Lægeforeningens forlag, uden angivelse af udgivelsesår (ca. 1979).

17 Ragg, s. 110.

18 Uffe Juul Jensen: Sygdomsbegreber i praksis – Det kliniske arbejdes filosofi og videnskabsteori, København 1983, en omfattende begrundelse af denne opfattelse af lægevidenskaben.

19 Karen Killén Heap & Ken Heap: Metodisk sosialt arbeid, Oslo 1968, rummer bl.a. denne opfattelse.

20 Ragg, s. 127.